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1、医疗机构设置申请书等表格附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位: 地址: 联系人: 联系方式: 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 申 核 定 床位 服务对象 请 诊疗科目 项 目 投资总额 其 他 1 提交文件目录: 设置单位: 年 月 日 填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:
2、a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资e、其他;8.经营性质:填写*举办非营利性、非*办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 2 附表2 设置医疗机构审核意见表 名 称: 选 址: 床位(牙椅): 服务对象: 服务方式: 所有制形式: 经营性质: 诊疗科目: 3 法定代表人(主要负责人): 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 局长 核 批 签字: 年 月 日 4 附表3 设
3、置医疗机构批准书 批准文号: 字 号 _: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别: 名 称: 选 址: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其他: 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关: (章) 年 月 日 注:本批准书应向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。 填写说明:“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。 5 附表4 设置医疗机构备案书 卫生局: 经我单位研究决定,设置一所为 服务的医疗机构,该医疗机构选址在 ;投资总额为 。请予以备案,并请核定以下项目: 类别: 名称: 诊疗科目: 床位: 其他 备案单位: 年 月 日 6 附表5 设置医疗机构备案回执 : 编号: 年 月 日报我局的设置医疗机构备案书收到并已备案。 核定项目如下: 类别: 名称: 诊疗科目: 床位: 其他: 此复 卫生局 年 月 日 7 附表6 医疗机构设置备案处理意见书 卫生厅: 你厅提交的关于设置审批 的备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见: 签章:年 8 日 月