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1、医疗核心制度考核细则序号 考核项目 分值 1 考核要点 核心制度10分 随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全知晓情况 核心制度掌握情况； 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 10分 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 2 首诊负责制度 3 1、各级医师按规定查房； 、查房内容符合要求； 三级医师10分 23、查房规范，人员齐全，站位正确，准查房制度 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 4 1、有重大、疑难、新开
2、展手术等讨论记术前病例10分 录和审批制度；2、类及以上手术按规定进行讨论； 讨论制度 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院危重患者10分 领导组织，并能开展工作； 抢救制度 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依1 考核方法 抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次
3、扣2分。 2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。 4、无转诊制度和规定，扣2分。 5、其它每项不合格扣2分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次
4、、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分； 2、抽查类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分； 3、术前讨论记录不规范，每次扣1分。 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 得分 5 据； 5、各种记录及时，详细。 6 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨1、各科有疑难病例讨论制度； 论制度执行情况：
5、无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参、疑难危重病例必须进行病例讨论。 加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加疑难病例10分 23、讨论人员、准备、程序、记录符合要每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的， 讨论制度 求； 每例扣1分；讨论记录不规范，每例扣1分 1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1分； 、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分； 死亡病例10分 12、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论记录不规范，每次扣1分。 、各级医生按照手术分级管理制度进行1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不手术分级10分 1手术申请、审批、操作
6、； 符合规范扣5分； 管理制度 2、超范围手术要申报审批。 2、其它不符合规定每项扣2分。 1、工作环节严格执行查对制度； 查对制度 10分 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。 病历书写基本规范与管理制度 1、科室有病历质控小组与质控制度； 2、严格执行思南县人民医院病历书写10分 质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范； 3、病历的归档管理符合要求 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分； 7 8 9 10 1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分； 2、每名管床医生抽查2份病历
7、，书写不规范每份扣1分； 3、科室病历甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。 2 11 交接班制度 1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，2分； 1、科室有交接班登记本，并规范执行交交接班不符合规定扣2、危重病例交接班不符合规定扣2分； 10分 接班制度； 3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
8、 12 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、临床输血10分 取血、输血各程序符合规范； 管理制度 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时会诊制度 10分 2到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定； 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范； 10分 3、新技术开展有安全保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。 1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期
9、间沟通、出院时沟通。 2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。 3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。 3 13 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范每次扣1分。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分； 14 新技术准入管理制度 15 医患沟通制度 1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况. 2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。 4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。 3.现场模拟沟通的方法。
