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医院电话预约就诊登记表东兴仁爱医院电话预约就诊登记表 姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注:电话预约的患者,导医必须认真核对,并认真填写此表,如虚假报表,当事人承担责任 东兴仁爱医院电话预约就诊登记表 姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注:电话预约的患者,导医必须认真核对,并认真填写此表,如虚假报表,当事人承担责任 东兴仁爱医院电话预约就诊登记表 姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注:电话预约的患者,导医必须认真核对,并认真填写此表,如虚假报表,当事人承担责任 东兴仁爱医院电话预约就诊登记表 姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注:电话预约的患者,导医必须认真核对,并认真填写此表,如虚假报表,当事人承担责任 东兴仁爱医院电话预约就诊登记表 姓 名 咨询时间 咨询病种 电 话 地 址 预约就诊时间 就诊时间 就诊医生 就诊情况 咨询者 导诊签字 院长签字 注:电话预约的患者,导医必须认真核对,并认真填写此表,如虚假报表,当事人承担责任