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1、胸痛的急诊诊治流程,概述,胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,有资料显示以胸痛为主诉的病人占急疹内科病人的5-20%,在三级医院里更占20-30%,导致胸痛的病因复杂,病情的严重程度相差很大。多数是普通疾病,呈良性经过,但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。,胸痛的概念,胸痛不仅包括典型的疼痛,也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某此不可言述的不适症状。,急诊常见胸痛,诊断及鉴别诊断,临床特征 发病年龄 胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位 持续时间 疼痛性质 伴随症状 影响疼痛因
2、素,体格检查:有针对性首先注意生命征怀疑主动脉夹层应测四肢血压,辅助检查常规、心肌酶学、D-二聚体、血气分析ECG、胸片,心脏B超、CT、CT-A,心电图目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查,10分钟内做出判定,ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗;ECG有缺血性表现的患者,按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理;ECG正常或有非特异性改变,应结合病史和生化标志物等综合判断。,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛:急性冠脉综合征高危非心源性疼痛:主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急诊常见疾病的胸痛特点,急性冠脉综合征,Acute Coronary Syndrome(A
3、CS)是冠心病心肌缺血发作过程中的一个类型,是一个动态演变过程,再灌注治疗,院前处理,挽救心肌,溶栓治疗介入治疗外科手术,急性冠脉综合征救治流程,主动脉夹层动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂,主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴扩展,形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。心脏B超CT、核磁(MRI)主动脉造影诊断的准确率,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞;由于肺
4、栓塞或肺血栓形成,引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因:心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺总动脉的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞,则症状轻重随血管堵塞的大小而不同,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸加剧,同时伴有发热、咳嗽、咯血,白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音,并可听到胸膜摩擦音,自发性气胸,胸痛的特点是:胸痛骤然发生;胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处,有时向同侧肩、背或上腹部放射;疼痛随深呼吸而加剧,常伴气促、干咳和进行性呼吸困难,严重者可发绀和休克,但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊,急性
5、胸膜炎,多由感染所致,结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近,深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时,疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显,代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前区或腹部放射,可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人,女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。气闷或呼吸不畅,或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下,常变动、一点痛疲劳后出现症状,轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效,或在10多分钟才见效患者易激动,可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断,食管疾病,如食管炎、食管裂
6、孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关,急性胸痛的急诊处理原则,快速识别高危患者,以迅速进入快速救治绿色通道;剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变,严防患者院外发生严重危及生命的事件,处理流程,首先判断病情严重性,对生命征不稳定的病人,应立即开始稳定生命征的治疗;同时开始下一步处理 对于生命征稳定的病人,首先获取病史和体征,进行针对性的辅助检查,决定检查的顺序时要根据:危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么?最能明确诊断的检查是什么?最方便、最及时的检查是什么?对于
7、所有胸痛的病人,首先是要进行详细的体格检查,尤其是要注意生命体征,其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征的表现,如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。,在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性地病因治疗,.对不能明确病因的病人,建议留院观察,每隔 30min 复查一次心电图,每隔 2h 复查心肌损伤标志物。心电图连续 3 次无变化,心肌损伤标志物连续 2 次无异常者在 612 h后予出观,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路,更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点,便于国计民生,成为国民经济发
8、展的动脉。2出现 1881年,中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年,宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,3发展(1)原因:甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果:1909年 建成通车;民国以后,各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起,军阀混战,社会经济凋敝,铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立,标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后,民间兴办的各种轮船航运公司近百家,几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步:1918年,附设在福建马尾造船厂的海军飞机工
9、程处开始研制。(2)发展:1918年,北洋政府在交通部下设“”;此后十年间,航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政:1896年成立“大清邮政局”,此后又设,邮传正式脱离海关。(2)进一步发展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驿站;1920年,中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端:1877年,福建巡抚在 架设第一条电报线,成为中国自办电报的开端。(2)特点:进程曲折,发展缓慢,直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展,改变了人们的通讯手段和,转变了人们的思想观念。(2)交
10、通近代化使中国同世界的联系大大增强,使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展,也使人们的生活。,台湾,出行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家,从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点,并分析其成因。提示:特点:新旧交通工具并存(或:传统的帆船、独轮车,近代的小火轮、火车同时使用)。原因:近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困,阻碍社会发展;西方工业文明的冲击与示范;中国民族工业的兴起与发展;政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近
11、代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民,积极兴办近代交通业,促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益,加强控制、镇压中国人民的反抗,控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国,为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程,铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响:促进了经济发展,改变了人们的出行方式,一定程度上转变了人们的思想观念;加强了中国与世界各地的联系,丰富了人们的生活。(2)消极影响:有利于西方列强的政治
12、侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局,“前10年盈和,成为长江上重要商局,招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析:李鸿章是地主阶级的代表,并未转化为民族资本家;洋务运动标志着中国近代化的开端,但不是具体以某个企业的创办为标志;洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略,但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案:A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展,不仅推动各地
13、经济文化交流和发展,而且也促进信息的传播,开阔人们的视野,加快生活的节奏,对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展,使信息的传递变得快捷简便,深刻地改变着人们的思想观念,影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰:“钟声一及时,顷刻不少留。虽有万钧柁,动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析:从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案:D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代,江苏沿江居民到上海,最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D
14、福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代,由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析:根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局,这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义,这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案:C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画,其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中
15、国,解析:从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状,20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误,C项不能反映漫画的主题,D项时间上不一致。答案:A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年,福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷,故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息,可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析:本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”,因此应选B,火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现,互联网出现在20世纪90年代。答案:B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析:新式通讯工具方便快捷,便于人们感情的沟通和交流。答案:C,