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1、卫生许可证申请书No.Y-04申 请 申 请中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 单 位 日 期 中华人民共和国卫生部制 0 申 请 单 位 经 济 性 质 申 请 人： 单 位 地 址 职 工 人 数 固定资产 (万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 材 料 名 称 卫生许可证申请书 卫生管理组织机构和卫生管理制度 工商预先核准名称通知书复印件 从业人员花名单及健康证复印件 生产经营场所功能分布平面图 份 数 2 1 1 各1 1 1 各1 1 1 电 话 应体检人数 使 用 面 积 原卫生许可证号 c c c c c c 组织机构代
2、码证复印件或法定代表人身分证明复印件 现场审查或监测记录、卫生监督意见书 c 卫生检验报告书复印件 c c 生产经营场所证明 申请企业在提供的资料上加盖公章，未取得公章的企业由法定代c 表人签字盖章,非申请人本人来办理的,办事人员应提供申请人委托书，所提供的材料全部用A4纸打印 c 法律法规要求的 其它相关资料 1 以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律法规责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位： 法定代表人/负责人/业主： 1 卫生设施： 1三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘 c 木门下端装有金属防鼠板 c 下水道出口处有金属隔栅 c 灭蝇灯 c 2消毒设施：消毒柜 c
3、紫外消毒灯 c 3保洁设施：保洁柜 c 4.防腐设施:冰箱c 冰柜c 5加工用水：水质符合国家生活饮用水卫生标准c 二次供水有完善的水源卫生防护措施 c 6机械通风、排气设施：中央空调 c 排气扇 c 7废弃物存放：各场所应设置密闭的废弃物存放容器 c 按规定管理废弃的食用油脂 c 8从业人员更衣室c 设有洗手消毒设施 c 9卫生间：厕所为水冲式或外设 c 设有洗手设施 c 其出口不得与食品加工间直接相通 c 10其它： 主管部门意见 _年_月_日 收到申请书日期 _年_月_日 卫生监督人员_ 经办监督员意见 卫生监督人员_ _年_月_日 卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号 _年_月_日
4、 (公章) 编号_ _年_月_日 有效期限： _年_月_日至_年_月_日 已领取卫生许可证原件 签名:(盖章) _年_月_日 卫生信誉度等级 级 经办卫生监督员 2 卫生许可证申请书填表说明 1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2. 填写时要用钢笔，文字要求简练、工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。例如：“成都市集团厂”，不能只写“厂”。 4经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。 5单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。 6法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写
5、所属公司的法定代表人。 7职工人数：单位的职工总人数。 8应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数。 9固定资产：按实际情况填写。 10使用面积(平方米)：按实际情况填写。 11原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填“无”。 12申请许可项目：填写贵单位具体申请从事哪几类、哪几种产品的生产及销售活动。 13申报材料及保密要求：应按照县政务服务中心县卫生局窗口提供的“各专业卫生许可证审批事项办理指南”的要求准备材料，并按顺序填于申请表中，具体内容请查阅“申请所需资料”。 14卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。 15主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。 16. 申请书一式二份。 注：申请表其余各项由卫生监督部门负责填写。 联系电话：88265114 3
