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1、卫生许可证模板中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 填 写 说 明 1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2.填写时要用水笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4.呈报申请书时，必须提交下列材料： 建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 设备布局，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 卫生监督机构要求申报的其它资料。 5.申请书一式二份。 请单位 请日期 中华人民共和国卫生部制 申申 申请单位 经济性
2、质 单位负责人 法人及法人代表 单位地址 联系电话 职工人数 应体检人数 固定资产 使用面积 竣工验收 认可书号 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 本单位承诺：上述申报材料均真实、合法、有效。 申请单位负责人签字： 年 月 日 卫生设施： 收 到 申 请 书 日 期 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督人员 卫生监督人员 、 年 月 日 年 月 日 卫生监督机构审查许可项目 领导审批意见 核发人员 审批人 年 月 日 年 月 日 卫生许可证编号： 卫 字 第 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 卫生许可证送达： 本许可证于 年 月 日送达申请单位。 受送达人签字： 送达人签字： 、 年 月 日 年 月 日
