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1、双向转诊协议书酒泉市中医院与基层医疗机构双向转诊合作协议 甲方： 酒泉市中医院 乙方： 为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议： 一、甲方责任： 1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。 2、协助病人选择合适的治疗方案。 3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用； 4、下转病人要填写酒泉市中医院双向转诊单，详细填写患者的基本情
2、况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章； 5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。 6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。 二、乙方责任： 1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。 2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章。 3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。 4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”； 5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。 本协议一式三份，甲乙
3、双方各执一份，主管卫生局一份。 附件：1、酒泉市中医院双向转诊指征 2、酒泉市中医院双向转诊流程 3、双向转诊(上转)、 (下转)单 4、双方单位主要负责人联系表 甲方: (公章） 甲方负责人签名： 年 月 日 : (公章） 乙方负责人签名： 年 月 日 乙方 附件1： 酒泉市中医院双向转诊指征 本院临床各科难以实施有效救治的急危重症。 本院不能确诊的疑难复杂病例。 重大伤亡事件中，本院处置能力受限的病例。 疾病诊治超出本院诊疗登记科目的病例。 需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例。 其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。 (2)下转标准。 急性期在我院治疗后病情稳定，需要继续康复治
4、疗的病例。 诊断明确，不需特殊治疗的病例。 各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。 需要长期治疗的慢性病病例。 老年护理病例。 自愿要求转回基层医疗机构者。 一般常见病、多发病病例。 附件2： 酒泉市中医院双向转诊流程图 征求患方意见 接诊符合双向转诊指征的患者 基层医疗单位首诊医生 报告业务负责人 协作医院 填写双向转诊上转单 向患者交待转诊注意事项 患者持双向转诊单到上转医院就诊 安排医生接诊 患者需门诊诊治 患者需住院 患者进行门诊诊治 安排患者住院治疗 明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊 患者病情稳定符合下转指征 住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交 门诊医生填写双向转
5、诊下转单，提出治疗意见及建议上交 实线表示上转过程；虚线表示下转过程附件3： 酒泉市中医院双向转诊单 双向转诊单 编号 姓名_性别_年龄_电话_住址_ 转至医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_ 转诊医生签名_ 年 月 日 双向转诊单 编号 姓名_性别_年龄_ 电话_住址_ 转往医疗机构 _费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊目的: 病情摘要： 转诊注意事项： 酒泉市中医院： 转诊医生签名_ 联系电话：18909379803 患者签字： 转诊日期 年 月 日 双向转诊单 编号 姓名_ 性别 _ 年龄_住院病历号_联系电话_ 下转单位 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 下转意见 酒泉市中医院： 转诊医生签名_ 联系电话：18909379803 患者签字： 转诊日期: 年 月 日 附件4： 双方单位主要负责人联系表： 甲方主要联系人： 姓名 常亚霖 崔建忠 罗林云 李战虎 魏和平 职务 院长 党支部书记 副院长 副院长 医务科主任 医保科主任 总护士长 手机 15809378928 13993706898 13830718088 13830761386 13830756659 QQ 备注 乙方主要主要联系人： 姓名 职务 手机 QQ 备注
