各科临床路径表单 全集.docx

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1、各科临床路径表单 全集各科临床路径表单 急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天 时间 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐饮食 记出入液量 临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电

2、解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查 住院第2天 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗 临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超 主要 入院宣教 护理 介绍病房环境、设施和设备 工作 入院护理评估 病情无 有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名 宣教 无 有，原因： 时间 住院第36天 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用

3、其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 住院第712天 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗 临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱 主要 观察患者病情变化 护理 心理与生活护理 工作 病情无 有，原因： 变异记录 护士 签名 医师 签名 指导患者办理出院手续 无，有，

4、原因： 急性菌痢临床路径表单 适用对象：第一诊断为 菌痢 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天 日期 住院第1-3天 住院期间 询问病史及体格检查 上级医师查房 主 进行病情初步评估 评估辅助检查的结果 要 上级医师查房 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 明确诊断，决定诊治方案 中毒症状、中毒性脑病的变化 疗 完善入院检查 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 工 完成病历书写 观察药物不良反应 作 住院医师书写病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： 传染科护理常规 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据

5、病情) 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药 剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢： 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢重 及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥 碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，点 酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。

6、短期应用肾上腺 有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘医 激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善 应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治嘱 可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 临时医嘱： 血常规，粪常

7、规，粪病原学检查+药敏，粪疫 复查血常规，粪常规 检，尿常规 病原学检夯(必要时) 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 心电图，胸部前后位平片 复查心电图 必要时乙状结肠镜检查 介绍病房环境，设施设备 观察患者一般情况及病情变化 主 实施消化道隔离 注意大便变化 要 正确护理评估，制定护理计划 观察药物疗效及不良反应 护 观察患者情况，对症护理 疾病相关健康教育 理 给予患者指导及饮食指导 工 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室作 及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 病情 无 有，原因： 无 有，原因： 变异1、 1、 记录 2、 2、 护士

8、 签名 医师 签名 日期 主要 诊疗 工作 住院前1-3天 出院日 上级医师查房 完成出院小结 评价治疗效果 向患者交代出院后注意事项 确定出院后治疗方案 预约复诊日期 完成上级医师查房记录 长期医嘱： 出院医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 出院带药 抗菌药物 门诊随诊 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢： 1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质

9、激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 介绍病房环境，设施设备 帮助患者办理出院手续 实施消化道隔离 出院指导 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性

10、菌痢的自我保健和预防指导 无 有，原因： 无 有，原因： 1、 1、 2、 2、 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情变异记录 护士签名 医师 签名 慢性扁桃体炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎 行扁桃体切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 住院第12天 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署

11、手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水 无 有 ，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 主要 介绍病房环境、设施和设备 护理 入院护理评估 工作 病情无 有 ，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 *

12、：实际操作时需明确写出具体的术式 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第23天 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物 临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液 住院第34天 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱 临时医嘱： 其他特殊医嘱 住院第57天 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书

13、 向患者交代出院后的注意事项 出院医嘱： 出院带药 门诊随防 重 点 医 嘱 主要 观察患者病情变化 护理 术后心理与生活护理 工作 病情 无 有 ，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 观察患者情况 术后心理与生活护理 无 有 ，原因： 1. 2. 指导患者办理出院手续 无 有 ，原因： 1. 2. *：实际操作时需明确写出具体的术式 慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院

14、日：9天 时间 住院第1日 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 长期医嘱： 二级护理 术前禁食水 临时医嘱： 备皮 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查 住院第2日 安排局麻+镇痛下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 住院第3日 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观

15、察引流液性状及引流量 完成病程记录 住院第4日 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 临时医嘱： 复查头颅CT 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况 观察患者一般状况及神经系统状况 及神经系统功能恢及神经系统功能恢及神经系统状况 观察记录患者神志、复情况 复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察记录患者神志、 观察记录患者神志、瞳

16、孔、生命体征 观察引流液性状及瞳孔、生命体征 瞳孔、生命体征 完成术前准备 记量 观察引流液性状及记量 观察引流液性状及记量 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 病情变1. 异记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5日 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 住院第6日 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 住院第78日 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 住院第9日 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能

17、否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 通知出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 长期医嘱： 术后普食 二级护理 长期医嘱： 普食 三级护理 主要 护理 工作 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 无 有，原因： 1. 2. 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录

18、 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 无 有，原因： 1. 1. 2. 2. 无 有，原因： 1. 2. 2型糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为2型糖尿病 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-2天 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天 有

19、急性并发症者 记24小时出入量 每1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护 临床医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液 对症处理 必要时请相关科室会诊 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 无 有，原因： 1. 2. 住院第3-7天 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 长期医嘱： 糖

20、尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物调整 并发症相关检查与治疗 临时医嘱： 根据病情复查相应检查 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情 变异 记录 医师 签名 糖尿病护理常规 执行医嘱 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第8-10天 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 住院第10-14天 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院

21、总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情 变异 记录 医师 签名 长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 临时医嘱： 根据病情下达 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 无 有，原因： 1. 2. 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项 无 有，原因： 1. 2

22、. 胃十二指肠溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 完成询问病史和体格检 上级医师查房 上级医师查房 查，按要求完成病历书 明确下一步诊疗计划 完成三级查房记录 主 写 完成上级医师查房记录 行胃镜检查，明确有无溃要 评估有无急性并发症 做好行X线钡餐检查和疡，溃疡部位、大小、形诊 对患者进行有关溃疡病织活检 工 查血淀粉酶除外胰腺炎 和行胃镜检查的宣教 观察有无胃镜检查后并作 安排完善常规检查 向患者及家属交代病发症

23、情，签署胃镜检查同意 予以标准药物治疗 或行X线钡餐检查，并行1314 C 或C呼气试验评价有无Hp感染 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 消化内科护理常规 消化内科护理常规 消化内科护理常规 二级护理 二级护理 二级护理 软食 软食 软食 重 对症治疗 对症治疗 诊断胃十二指肠溃疡伴 临时医嘱： 临时医嘱： Hp感染者，行根除Hp治点 血、尿、大便常规+潜血 次晨禁食 疗 肝肾功能、电解质、血 诊断胃十二指肠溃疡不医 糖、凝血功能、血型、伴Hp者，行抑酸治疗或/ RH因子、感染性疾病筛和胃粘膜保护剂口服 嘱 查 其他对症治疗 心电图、胸片 临时医嘱： 复查大便常规+潜血 其他检查：血淀 复

24、查血常规 粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 无 有，原因： 1 2 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 无 有，原因： 1 2 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 无 有，原因： 1 2 13时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第4天 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 住院第5-7

25、天 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 消化内科护理常规 出院带药 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染 门诊随诊 者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗)或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗 主要 基本生活和心理护理 护理 监督患者用药 工作 出院前指导 病情 无 有，原因： 变异 1 记录 2 护士 签名 医师 签名

26、 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 无 有，原因： 1 2 结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天 时间 询问病史及体格检查 主 要 诊 疗 工 作 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔

27、积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 重 点 医 嘱 临时医嘱： X线、胸部B超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD皮试 痰涂片找抗酸杆菌3 血气分析 血肿瘤标志物 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 主要 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 护理 按医嘱执行各项治疗 工作 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师

28、签名 住院第13天 时间 住院第4天 归档和评估各项检查结果 住院第57天 观察PPD皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 必要时科内讨论、以及院内会诊 主 要 诊 疗 工 作 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察PPD皮试结果 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 重 点 医 嘱 普食 临时医嘱： 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 抗结核治疗 临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术 住院基础护理 服用抗结核药物健康教育 患者检查指导 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结 协助医生完成胸腔穿刺各

29、项检查、治果及时改善患者的护理问题 疗并落实检查、治疗前后健康教育 主要 护理 PPD皮试结果观察以及皮肤护理 工作 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 1. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第813天 观察抗结核药物疗效及不良反应 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 住院第14天 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育 长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理

30、重 点 医 嘱 二/三级护理 普食 抗结核治疗 临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术 B超等检查 主要 服用抗结核药物健康教育 护理 工作 病情 无 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 出院医嘱： 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生化、肝肾功能 必要时门诊复查或专科归口治疗 胸腔闭式引流拔管后护理 出院后随诊及用药健康教育 无 有，原因： 1. 2. 脑梗死临床路径表单 适用对象： ICD-10 住院号： 性别： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄： 实际住院天数： 时间 住院第1天 住院第2天 主治医师查房，完成上级医师查房记录

31、 评估检查结果，分析病因 向患者及家属交待病情 调整治疗方案 评价神经功能状态防治并发症 请相关科室会诊 住院第3天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 调整治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见 向患者及家属交待病情变化，防治并发症 询问病史，体格检查 查看既往检查：头颅CT或核磁 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 主 需要吸氧者吸氧 要 阅读CT扫描结果，排除脑出血 诊 追访检查结果 疗 向患者家属交代病情，签医患沟通并工 管理血压 作 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程及病程记录 长期医嘱： 一级护理或二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药 重 临时医嘱：

32、点 血、尿、大便常规，生化全项、凝血医 七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，嘱 头颅CT，心脏彩超 抗凝或溶栓治疗 降纤治疗 抗血小板治疗 降脂治疗 辨证施治中药治疗 入院宣教及评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 主要 静脉取血 护理 护送患者到相关科室检查，如脑CT、工作 MRI等 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 病情无 有，原因： 变异1 记录 护士 签名 医师 签名 长期医嘱： 一级护理或二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药 临时医嘱： 凝血功能 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规

33、低盐低脂饮食 既往基础用药 临时医嘱： 复查异常结果 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 无 有，原因： 1 无 有，原因： 1 时间 第4-6天 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。 第7-10天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见。 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药 临时医嘱： 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗

34、 复查头颅CT，复查异常结果 康复、针灸治疗 第11-14天 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药 临时医嘱： 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 康复、针灸治疗 出院医嘱： 上级医师查房，确定能否出院 通知住院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 门诊随诊 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊

35、时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 无 有，原因： 1 正确执行医嘱 观察患者病情变主要 化 护理 工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 病情 无 有，原因： 无 有，原因： 变异 1 1 记录 护士签名 医师签名 附：中医诊疗方案 脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。 中医辨证治疗如下： 1. 风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。 2. 风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。 3. 阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。 子宫平滑肌瘤临床路径表单

36、 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 行经腹子宫全/次全切除术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 三级医师检诊 进行术前讨论 向家属交待病情和有关手术事项 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成术前准备 下达手术医嘱，并提交手术通知单 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” 完成术前小结 术前医嘱： 明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 术晨禁食水 术区备皮 静脉取血 交叉备血 抗菌药物皮试 生理盐水10ml，皮试用 肠道准

37、备 留置尿管 阴道擦洗 碘伏100ml，阴道擦洗用 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 实施各项实验室检查和影像学 下达医嘱、开出各项检查单 检查 完成首次病程记录 上级医师查房及病程记录 完成入院记录 继续术前准备 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 长期医嘱: 妇科常规护理 级护理 普食 阴道冲洗 临时医嘱: 妇科检查 阴道清洁度检查 静脉采血 血常规+血型 尿常规 便常规 凝血功能 生化检查 感染性疾病筛查 心电图 胸部X光片 超声检查 按入院流程做入院介绍 入院评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及方法 术前阴道冲洗、上药 长期医

38、嘱: 妇科常规护理 级护理 普食 阴道上药 药物 静脉抽血 指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 指导患者正确排痰方法及床上排便法 术前备皮、沐浴、更衣 术前健康宣教 晚餐少量进食后禁食水 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 时间 住院第2-4日 住院第3-5日 医师查房及病程记录 必要时复查血、尿常规及电解质 抗菌药物治疗、预防感染 必要时切口换药 长期医嘱: 级护理 流食 留置尿管接无菌引流袋 碘伏会阴擦洗 抗菌药物治疗 补液 临时医嘱: 血、尿常规检查 必要时查电解质 静脉取血 止血药物 拔除尿管 保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 会阴擦洗保持外阴清洁 取半卧位并告知患者半卧位的好处 指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 术后健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 无 有，原因： 1. 2. 住院第4-6日 医师查房及病程记录 抗菌药物治疗、预防感染 必要时切口换药