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1、中国人民解放军总医院 朱士俊,临床路径的实证研究,近几年来，百姓“看病难、看病贵”一直是政府和社会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需要深化医药卫生体制改革，加大政府投入，加快医疗服务和医疗保障体系建设等综合措施。其中，付费方式的改革也是重要措施之一。,付费方式现状,目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用，属于“后付制”，是最为传统的支付制度。该付费方式的优点是操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果
2、的及时应用和服务项目的不断更新。,付费方式现状,项目繁多：北京市的医疗服务收费项目就有6000余条。医疗费用控制性弱：医疗机构和医务人员受利益驱动，可以通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，造成医疗费用的过快增长。,但是其缺点也非常明显，主要有：,DRGs付费方式,国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。,DRGs付费方式,DRGs付费方式,DRGs实施效果示意图,DRGs,80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用，对政
3、府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,一、临床路径的起源与发展,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的
4、急救护理。,结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。,一、临床路径的起源与发展,此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻CQI，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）。,到目前为止，我国大陆地区已经有部分医院开始进行探索性的研究与应用。,随着医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然将成为热点在国内迅速推广。,一、临床路径的起源与发展,对临床路径的定义多种多样，主要包括以下四点
5、关键的要素：其对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。,二、临床路径的概念,路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项 目、顺序和时限进行规定。其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,二、临床路径的概念,1.提高工作效率，降低平均住院日 临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。另外，路
6、径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院病人的平均住院日。,三、临床路径的作用和意义,2.提高医疗护理质量，减少医疗差错发生 临床路径是经过医学循证和多学科专家共同研究而制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什么时间，应该做什么，怎样做，避免了制定治疗方案的随机性，这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。而且，可以作为临床教育的工具，减少临床医生的培训时间。同时，患者可以通过临床路径对医疗过程有一定的了解，主动配合医疗工作，促进医疗工作的顺利进行。,三、临床路径的作用和意义,3.满足病人知情权，增加病人满意度 通过临床路径
7、，可以减少医疗成本，而不会影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病。另外，临床路经是医院专家共同研究制定的最佳处理方式，无论医生水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案。同时，临床路径一定程度满足患者的知情权，使其对自己从入院到出院的全过程都有一定的了解。,三、临床路径的作用和意义,4.避免资源的浪费，降低医疗费用 通过临床路径，规范医疗行为，减少随意性，进而减少浪费，降低医疗成本。通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，来帮助改善资源利用。,三、临床路径的作用和意义,四、临床路径前期研究,解放军总医院于2002年3月开始结合医疗质量实时控制研究，建立了
8、符合我国医院运行实际的临床路径实时控制管理模式。运用项目时间管理等方法，建立了切实可行的临床路径开发方法，建立了有效的临床路径管理体系，并成功运行了膝骨性关节炎行关节镜手术病例临床路径，取得了较好的效果。,四、临床路径前期研究,技术路线,四、临床路径前期研究,开发对象的选择,开发对象的选择,四、临床路径前期研究,临床诊疗护理项目可以分为医嘱类和非医嘱类两种，确定这两类项目的依据有所不同。,医嘱类诊疗项目主要依据历史数据调查、临床专家调查和临床实际调查。,非医嘱类诊疗项目依据医疗护理操作常规、医院科室相关管理制度、临床实际调查以及临床专家调查。,诊疗护理项目的确定,四、临床路径前期研究,医嘱类项
9、目的确定：,四、临床路径前期研究,标准住院天数的确定（项目时间管理方法）,第一步 对住院诊疗过程的主要环节进行描述,确定三个关键时间控制点和五个主要阶段。,对各阶段主要内容的分析，共确定12个主要环节。,四、临床路径前期研究,第二步 主要环节按照大类进行分解,四、临床路径前期研究,对各项活动所需时间进行估算，明确不同活动所需要的时间和各自在时间上的逻辑顺序。,第三步 设定行动计划,根据各活动的逻辑顺序，设立住院诊疗过程初步的、直观的关键路径图。,第四步 识别/设立初步关键路径,四、临床路径前期研究,27,26,（图中黄色为医师工作路径、兰色为护理工作路径、绿色为病历路径、蓝色粗线所示为住院诊疗
10、过程关键路径）,四、临床路径前期研究,将目前膝骨性关节炎关节镜手术病例的平均住院天数作为开发临床路径住院天数的最长限度。,第五步 设定项目阶段性时间目标,活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。,第六步 关键路径分析,四、临床路径前期研究,由此确定膝骨性关节炎关节镜手术临床路径整个诊疗过程为7天，标准住院天数为6天。,结果：,四、临床路径前期研究,临床路径表单的确定,根据已经确定的路径医嘱与非医嘱项目内容和表单格式，同时将长期医嘱分解为临时医嘱的形式，结合已经确定的住院时间安排，制定临床路径表单。,共制定路径表单内容169项，其中医嘱类53项，非医嘱类116项；必须项目16
11、2项，条件项目7项（用特殊字体标记）。,四、临床路径前期研究,文件体系的建立：,四、临床路径前期研究,运行流程的设计：,医嘱信息,护理计划,临床医嘱,病历记录,非医嘱信息,护士,路径信息,路径信息,变异信息,变异信息,变异信息,变异信息,路径信息,四、临床路径前期研究,管理规范的制定：,人员职责与查房、执行医嘱制度的结合,文书使用与现有病历书写制度结合,变异的管理与值班、交接班制度的结合,人员教育与岗前培训制度的结合,四、临床路径前期研究,变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。,本课题认为，对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和
12、分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。,临床路径变异的管理,四、临床路径前期研究,临床路径变异的分析,图2-1 临床路径管理变异因果分析,变异,四、临床路径前期研究,1.研究对象的选择根据北京市卫生统计中心提供的2003年1-12月的统计数据，筛选北京地区100家医院(不含军队系统医院)排在前面的50种疾病顺位。根据市医疗保险中心统计，筛选出前21种疾病顺位、平均住院日和平均费用，及其在三级医院中的顺位、平均住院日和平均费用。在参加课题研究的医院中筛选出前20种疾病的顺位、平均住院日和平均费用，并从中选出5家医院都有的疾病顺位和病历数最多的医院。,
13、五、临床路径分课题的实施,根据以上分析结果，经过专家论证，确定了进入“临床路径”课题研究对象选择的四项基本原则和两个影响因素。四项基本原则是：（1)顺位靠前并兼顾平均费用高低:（2）以急性病为主，兼顾手术和非手术科室;(3)诊断明确，变异性较小;(4)病种分布相对较均匀。同时，兼顾以下两个已经为公众所高度重视的因素：即(1)北京市医保中心限额付费试点的病种;(2)北京市卫生局定期向社会公示平均费用情况的病种。,五、临床路径分课题的实施,2.临床路径研制临床路径研制单位选择：医院的临床专业特色及其权威性;所选择病种在各医院的分布情况。确定标准流程：对确定的病种进行回顾性调查。回顾性资料来源于医院
14、的病案统计室，数据摘录于已确定的病历资料卡。从中分析该病种临床路径的入组标准、排除标准、出院标准、住院天数以及住院期间的标准流程和可能发生的变异处置方法。,五、临床路径分课题的实施,临床路径标准住院流程,医生版临床路径,病人版临床路径,3.组织专家论证。组织不同学科专家，包括临床医师、护士、麻醉师、药师等，分别对各医院制定的临床路径表单和配套文件进行论证。课题组根据专家提出的意见和建议，对临床路径表单及配套文件进行修改完善，形成小样本实验用版本。在论证中专家认为，急性胰腺炎的病情较为危重、诊断治疗过程复杂、变异性较大，其住院天数及诊断治疗过程不易规范。因此将其从临床路径研究病种目录中去除。,五
15、、临床路径分课题的实施,4.小样本试验 小样本实验是对已经制定出的病种临床路径进行进一步检验校正的重要环节。此项工作于2005年11月9日正式启动，为期6个月。小样本实验的基本方法:扩大参加小样本实验医院数量。原则是以研制临床路径表单医院为主，同时增加一家医院同步试用,五、临床路径分课题的实施,每家医院各做50例小样本临床应用实验(不足50例按6个月病例累计数计算)严格按照临床路径表单执行;要求特别注意对各类变异情况的记录分析;对临床路径的可行性进行重点评估;要求进一步修订完善配套文件。,五、临床路径分课题的实施,5.总结修改、评审完善 在完成小样本实验的基础上，课题组分别召开各医院的阶段总结
16、会，针对小样本实验过程中出现的各种问题进行认真分析，研究解决对策。各类变异情况的产生，是影响临床路径顺利实施的首要问题，如何正确处理各类变异，也是临床路径研究应用必须妥善解决的重要工作。,五、临床路径分课题的实施,评审完善。为了保证临床路径的科学性、权威性和适用性，在总结修改的基础上，由北京医院协会委托北京医学会组织各相关学科专业委员会的主任委员、副主任委员及常务委员一级专家，分别对每个病种的临床路径研究成果进行评审，并根据评审专家的意见做了进一步的修改和完善。,五、临床路径分课题的实施,纳入课题研究的14个病种已全部完成了临床路径表单及配套文件的制定，并通过北京医学会的专家评审、修改完善，具
17、备了推广应用的条件。通过小样本实验显示，临床路径的实施，能够比较好地规范医疗行为，缩短平均住院日，降低医疗费用，并能保证医疗质量，提高病人满意度。如子宫肌瘤临床路径实施后，使平均住院日由12.77天缩短到10.8天，缩短1.93天；平均住院费用由6977.93元降低到5581.23元，减少1396.7元。,五、临床路径分课题的实施,管理者的作用：临床路径的开展应该以管理者驱动的形式为主。领导者应积极地号召、参与，并给予绝对地支持，确保临床路径顺利实施。领导者应确保组织内所有成员统一认识，消除疑虑，认清临床路径的作用和优势，使所有人员积极充分参与，并协调有关部门的关系，营造良好的环境。科主任的支
18、持和管理协调能力对于路径的实施起着至关重要的作用。,1.实施中需要注意的问题,六、临床路径应用问题的探讨,医师的积极参与对于路径的开发和完成是至关重要的。如果在路径的使用中，没有取得临床医师的支持，临床路径将起不到应有的作用。应加强对医师的教育，统一认识，使临床医师积极参与。,医师参与的积极性：,六、临床路径应用问题的探讨,收容量大，住院天数差异小：初步尝试临床路径的医院应优先选取收容量大，住院日或医疗费用差异小的外科手术病种作为开发对象。,诊断明确、治疗方式相对简单：初确诊符合率为100%。,开发对象自身条件:,六、临床路径应用问题的探讨,原则：先外后内、先高后低、先急后慢、先易后难、先少后
19、多,标准化医嘱单：要依据现有的医疗习惯，制定相应的标准化医嘱，作为医师下达医嘱的参考。,交班记录本：与交班制度的紧密结合是临床路径管理的一个重要的环节,及时反馈实施中的变异情况。,文件体系的设计要合理有效,六、临床路径应用问题的探讨,术后康复状况评价表：一旦病人达到出院标准，即使没有达到预定住院天数，也立刻安排出院。,要想临床路径中制定的医疗护理计划及时完成，必须有一名医务人员专门进行监督、管理，这名医务人员我们称为“临床路径个案管理者”。,临床路径中的个案管理者应由护士长和负责管理病房的主治医师共同担任。,组织体系的重点个案管理者,六、临床路径应用问题的探讨,术后康复状况评价表：一旦病人达到
20、出院标准，即使没有达到预定住院天数，也立刻安排出院。,在路径的运行过程中，对变异信息的收集和分析尤其重要。如果变异记录不能反映真实情况，就不能取得路径实施实际效果的信息，影响到对路径的评价与修改。另外，如果对变异信息收集分析的不合理，导致反馈信息的延迟，也必将影响到路径实施的效果。,临床路径管理的重点 变异,六、临床路径应用问题的探讨,教育的内容：质量观念教育 临床路径意义和方法教育 职业道德教育 规章制度教育,教育的方法：分层次教育：医院领导层、科室管理层、医院机关人员、医务人员、病人及其家属。分阶段教育：计划准备、开发、实施检查、改进推广不同阶段，教育的重点对象和目的各有不同。,教育贯穿始
21、终,六、临床路径应用问题的探讨,要树立以病人为中心的理念要树立质量持续改进及过程管理的理念要树立质量第一、安全第一的理念要树立循证医学的理念。,六、临床路径应用问题的探讨,观念层面：,2.当前推广临床路径需要解决的问题,改革付费方式，实行定额预付款制度三项改革同步进行，相互配合建设和谐的医患关系改善住院和门诊的医疗保险报销办法和比例,六、临床路径应用问题的探讨,政策层面：,领导高度重视加强协调与沟通制定必要的激励与约束机制,六、临床路径应用问题的探讨,制度和机制层面：,六、临床路径应用问题的探讨,技术层面：,有较完善的医疗质量管理体系有病种标准化管理的基础有较好的全成本核算的基础有信息化、数字化管理的基础,六、临床路径应用问题的探讨,科研层面：,识别病人是否适合于进入路径成为重要问题。临床路径在复杂疾病中使用的成本效益以及临床效果还应进一步研究。对临床路径在改进病人治疗效果方面的评价缺少经过循证的有力证据。对路径开发和完成的成本没有进行过评价。从社会的角度是否节省了总的医疗成本还需要进一步的评价。,谢谢！,
