睾丸淋巴瘤课件.ppt

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1、原发性睾丸淋巴瘤病例分析,原发性睾丸淋巴瘤(PTL),PTL定义:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的，同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病。,流行病学特点,原发性睾丸淋巴瘤（PTL）为少见淋巴瘤,发病率约为0.060.09/10万占非霍奇金淋巴瘤的12%，占睾丸恶性肿瘤的35%8090的PTL为弥漫大细胞淋巴瘤PTL多发生于60岁以上的老年人，PTL在30岁以下的年轻男性中极少见,临 床 表 现,睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大。少数患者有阴囊下坠感、刺痛表现。晚期患者可有发热、体重减轻、盗汗、虚弱、贫血、腹痛、腹胀。有向结外器官浸润的倾向，最常见的结外器官受侵包括中枢神经系统、

2、对侧睾丸、皮肤、肺等。,鉴 别 诊 断,睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%35%。由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别：细胞较小且胞质少，核/质比例高；细胞浆内糖原含量少（精原细胞瘤胞质内糖原含量很高）；弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋在肿瘤中，仍可见残存小管；,鉴 别 诊 断,网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态；静脉壁特征性侵犯；睾丸周围无管内播散；缺乏间质肉芽肿反应；主要发生在老年人,鉴 别 诊 断,胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、

3、乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（AFP）和（或）绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。因此，测定这些标记物有助于鉴别诊断。另外，还需与肉芽肿性睾丸炎，假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。,PTL的临床分期,PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法IE期为单侧或双侧睾丸受侵IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结（腹膜后及或盆腔）受侵犯III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵，或合并脾受侵IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵，伴或不伴淋巴结侵犯,PTL的治疗,PLT目前尚无统一的治疗指南 目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究1.国际结外淋巴瘤研究组（IE

4、LSG）对373例PTL的 回顾性研究2.美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究,IELSG推荐的治疗策略,无局部淋巴结转移的患者1.手术切除：睾丸切除+高位精索结扎2.化疗：CHOP方案首选，或含蒽环类药物的其它方案 6周期以上预后优于少于6周期者3.放疗：对侧睾丸预防照射4.预防性鞘内治疗：控制复发，延长生存期 鞘内注射MTX/Ara-C+DEX,IELSG推荐的治疗策略,存在局部淋巴结转移的患者 再加上区域性放疗（包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结）靶向治疗 利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效，延长生存期，不良反应少，尤其适用于老年患者。,国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10

5、研究,是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究 研究的目的：评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS确定PTL合适的治疗方案,患 者 选 择,前期未经过治疗的DLBCL PTL年龄18岁Ann Arbor分期为I期或II期病例数：53例,研 究 设 计,治疗经过,治 疗 方 案,所有患者均施行了睾丸切除术治疗为标准剂量的R-CHOP 2150例（94%）患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防，3例因不能耐受和毒副反应未完成4次前两个R-CHOP疗程间期，每周一次共4次MTX剂量为12mg,治 疗 方 案,47例（89%）患者接受放疗，期36例，期11例，未行放疗者（

6、1例双侧睾丸切除，1例进展，4例拒绝）对侧睾丸放疗剂量30Gy（24-40Gy）受累野放疗剂量30Gy（23-45Gy）,疗 效 及 转 归,52例（98%）患者获得CR，仅有1例患者治疗过程中疾病进展死亡中位随访时间65个月，9名患者复发，其中3例为CNS复发，CNS复发的5年累积发生率为6%，未见对侧睾丸复发的发生5年PFS为74%,5年OS为85%毒性和安全性：毒性小，安全性好,结 论,R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想5年PFS和OS分别为74%和85%在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后，减少复发预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发选择4个剂量的MTX鞘内注射作为

7、预防CNS复发的策略，即使是对于老年患者也易于给药，顺应性好，毒副作用低，仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略,首次入院临床资料,患者xx，男，78岁，于2010-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内 肿物，大小约3x3cm，进行性增大。2010-09-10盆腔CT：右侧睾丸肿块（5.2cm x 4.6cm）。2010-09-10肿瘤标记物：FPSA0.187ng/ml，TPSA0.602ng/ml，AFP1.51ng/ml，-HCG2.000 mIU/ml既往病史：原发性高血压病2级 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，冠脉支架植入术后 糖尿病2型,How would you tre

8、at this patient?,放射治疗药物治疗骨髓移植免疫治疗观察等待中医中药基因治疗全身热疗手术治疗,治疗经过,2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。,右睾丸弥漫大B细胞恶性淋巴瘤（活化B细胞性）,术后病理：,CD20(+)、CD79a(+)、PAX-5（+）、Mum-1(+)、BCl-2(+)、bcl-6(+)、CD10(-)、CD45RO(-)、TdT(-)、CD3(-)、Ki-67(+)约80%。,免疫组化：,病 理 切 片,免 疫 组 化,Ki-67,CD20,CD79a,Bcl-2,临床资料,血常规正常 生化常规正常 肝炎全套正常、HIV阴性,PET/CT：腹膜后单发高

9、代谢淋巴结，考虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟。直肠肠壁增厚并FDG代谢增高，首先考虑淋巴瘤累及。,LDH和2-MG阴性 免疫球蛋白检测正常 骨髓常规正常、脑脊液常规正常,实验室检查（1）,特殊检查,实验室检查（2）,2010-10-09 PET-CT,诊 断,临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后 淋巴结，直肠。（弥漫大B细胞恶性淋 巴瘤，活化B细胞性，A期）,下步治疗方案,放射治疗药物治疗骨髓移植免疫治疗观察等待中医中药基因治疗全身热疗,NCCN推荐化疗方案,一线治疗方案RCHOP（1类推荐）RCHOP14剂量密集方案（3类推荐）剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(2B类推荐）左心功能不全

10、患者的一线治疗方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA-EPOCH+利妥昔单抗RCEOP,NCCN推荐化疗方案,二线治疗方案（适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者）DHAP+利妥昔单抗ESHAP+利妥昔单抗GDP+利妥昔单抗GemOx+利妥昔单抗ICE+利妥昔单抗MINE+利妥昔单抗二线治疗方案（不适宜大剂量化疗者）苯达莫司汀+利妥昔单抗临床试验CEPP+利妥昔单抗DA-EPOCH+利妥昔单抗CEOP+利妥昔单抗GDP+利妥昔单抗GemOx+利妥昔单抗雷利度胺+利妥昔单抗利妥昔单抗,治 疗 经 过,2010.10.16;11.18行2周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1

11、.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）化疗间期行4次鞘内化疗，每周1次，MTX剂量为12mg副反应：骨髓抑制，胃肠道反应疗效：PR 腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性明显减低,2010-12-17 PET-CT,治 疗 经 过,2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）副反应：骨髓抑制，胃肠道反应疗效：腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性增高，范围增大,2011-03-15 PET-CT,下步治疗方案,局部放射治疗？原方案化疗？换方案化疗？手术治疗？再次活检病理？,治 疗 经 过,于2011-0

12、3-23行肠镜检查：距肛门12-8cm见环1/2周扁平隆起，表面溃疡，脆取。肠镜病理：直肠中分化腺癌。2011-04-06直肠癌根治术（Dixon）。术中见：直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm，大小约4x3x3cm，未侵达浆膜，直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结。,病理科诊断性检查结果,TS（-），TOPO2A（级），GST（+），MDR1（+），LRP（+），MDM2（-），Her-2(-),EGFR(-)。,直肠中分化腺癌（溃疡型，范围5x4cm）侵达外膜，淋巴管内癌栓形成，未累及远近手术切缘，肠周淋巴结未见癌转移（0/5）。,术后病理：,耐药基因蛋白检测：,病 理 切 片,修正诊断,临

13、床诊断：1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜 后淋巴结（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化 B细胞性，EA期）2.直肠癌术后（pT3N0M0，A期）,下步治疗方案,直肠癌局部放射治疗？直肠癌化疗？淋巴瘤原方案化疗？淋巴瘤局部放疗？,科内讨论,1.淋巴瘤目前无残留病灶，既往化疗骨髓抑制重，并 发病较多，年龄大，治疗间隔时间长，暂不行淋巴 瘤化疗。放疗如要包含直肠及睾丸、腹膜后淋巴结 等部位，放疗野大，不能耐受，暂不放疗。2.直肠癌有高危因素：淋巴管癌栓，淋巴结清扫少于 12枚，考虑给予希罗达单药化疗。,治疗经过,2011.6.19-11.6服用希罗达1.5 bidx14d治疗6周期。副反应：以手足综合征为

14、主。后定期复查，随访至2013.07.12无复发转移情况。,多原发癌,多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC）即不同器官或同一器官发生不同细胞类型的多发性原发肿瘤。根据Warren和Gates标准：（1）每个肿瘤必须证实是恶性肿瘤；（2）每个肿瘤发生在不同的部位，两者不连续；（3）每个肿瘤必须具有其独特的病理类型，必须排 除转移或复发。发生间隔时间6个月以内为同时性癌，6个月以上者 为异时性癌。,总 结,1.对于一个肿瘤不能解释的临床症状，要考虑到多原发癌的可能性，全面检查，以防漏诊；2.对于肿瘤患者的治疗过程中出现的新问题不能轻易放过，以达到尽早诊断，以免延误治疗时机；3.根据患者的具体情况合理选择治疗方案，在尽量根治癌的基础上，兼顾患者的耐受性和安全性；4.制定个体化治疗方案，一旦诊断为多原发癌，不能轻易放弃。,不足之处,1.淋巴瘤化疗周期数少于6周期。2.未行睾丸淋巴瘤及直肠癌局部放疗。,谢谢,