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1、睾丸肿瘤的病理,北京大学泌尿外科研究所夏同礼,睾丸肿瘤的分类,I 生殖细胞肿瘤II 性索间质肿瘤III 生殖细胞和性索间质混合性肿瘤IV 睾丸网肿瘤V 造血器官肿瘤VI 其他,睾丸肿瘤的分类（一）I 生殖细胞肿瘤（1）,癌前病变 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)一种组织类型的肿瘤 精原细胞瘤(可伴有合体滋养层细胞)精母细胞型精原细胞瘤 变异型：伴有肉瘤样成分 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤)绒毛膜上皮癌,睾丸肿瘤的分类（二）I 生殖细胞肿瘤（2）,畸胎瘤 成熟畸胎瘤 皮样囊肿 不成熟畸胎瘤 畸胎瘤伴有明显的恶性成分 单一胚层的变异 类癌(纯的类癌或伴有畸胎瘤成分)原始神经外胚层肿瘤,睾丸肿瘤的分类
2、（三）I 生殖细胞肿瘤（3）,多于一种组织类型的肿瘤 混合性生殖细胞肿瘤(描写不同成分并估计它的百分含量)多胚瘤,睾丸肿瘤的分类（四）II 性索间质肿瘤,间质细胞瘤支持细胞瘤典型型硬化型大细胞钙化型颗粒细胞瘤成人型幼年型混合性性索间质肿瘤未分类的性索间质肿瘤,睾丸肿瘤的分类（五）III 生殖细胞和性索间质混合性肿瘤,睾丸母细胞瘤其它,睾丸肿瘤的分类（六）IV 睾丸网肿瘤,腺癌腺瘤腺瘤样增生,睾丸肿瘤的分类（七）V 造血器官肿瘤,淋巴瘤浆细胞瘤白血病,睾丸肿瘤的分类（八）VI 其他,表皮样囊肿间叶组织来源肿瘤转移来源肿瘤,睾丸不能分类的曲细精管内生殖细胞肿瘤(IGCNU),肉眼看来睾丸不会有明显
3、的异常镜下曲细精管内的生殖细胞肿瘤它可以形成特异的病理类型，如胚胎癌等受累的曲细精管的基底膜可以增厚分布特点是灶状的，邻近的曲细精管可正常间质细胞可有增生IGCNU可以象Paget病一样蔓延到睾丸网事实上IGCNU是所有生殖细胞肿瘤的前体表达胎盘碱性磷酸酶(PLAP)，还同时与M2A、43-9F、TRA-1-60和GST-等抗体反应,精原细胞瘤(Seminoma),精母细胞精原细胞瘤(Spermatocytic Seminoma,SS),胚胎癌(Embryonal Carcinoma),胚胎癌(Embryonal Carcinoma）,胚胎癌有四种类型：(1)实性片状，上皮细胞弥漫的片状排列(
4、2)腺管型，腺样或管状，被立方或柱状上皮(3)乳头型，乳头有或没有轴心三种类型的胚胎癌均有明显的灶状的嗜酸性变及凝固性坏死(4)胚囊样型，中心有血管样的腔隙，两层上皮细胞平行排列，象大圈套小圈，但间质无卵黄囊瘤的成分,卵黄囊瘤(Yolk Sac Tumor),卵黄囊瘤(Yolk Sac Tumor),卵黄囊瘤组织类型,(1)微囊型:最常见特点是细胞内有空泡形成，细胞像脂肪母细胞细胞排列呈蜘蛛网状，细胞呈条索状排列并围绕着细胞外间隙此型常有粘液基质出现，易与粘液型混淆(2)内胚窦型中心血管外纤维包绕它们的恶性上皮组成这种结构常位于囊性腔隙内，囊壁被覆扁平的瘤细胞称为肾小球样结构或S-D(Schi
5、ller-Duval)小体,卵黄囊瘤组织类型,(3)乳头型细胞排列成乳头状，有或没有轴心乳头突出到囊腔内，囊腔内可有脱落的上皮巢。细胞呈立方或矮柱状(4)实性型非常常见的一种类型，很象精原细胞瘤与精原细胞瘤不同是无淋巴细胞和纤维间质实性型可有些小细胞，胞浆很少，很象胚芽,卵黄囊瘤组织类型,(5)腺型这种腺体很象肠腺，有的腺腔很小腺体可以是单纯的，也可以是分枝的、复杂的与畸胎瘤的腺体不同，腺上皮可有AFP的表达纯的腺型在化疗后及转移灶中容易见到(6)粘液型特点是富含粘多糖的基质上分散着上皮样到梭形的肿瘤细胞，这些梭形细胞细胞角蛋白染色阳性,卵黄囊瘤组织类型,(7)肉瘤样型不常见以梭形细胞的密集增
6、生为主要特点这些肉瘤样的细胞常表达细胞角蛋白梭形细胞可向横纹肌母细胞演化(8)巨囊型形成的大的、圆形或不规则的囊腔其周边常常是微囊型的YST,卵黄囊瘤组织类型,(9)卵黄多囊型特点是囊样结构被覆有扁平的、象良性的上皮有时囊中部狭窄，象哑铃或数字8的形状囊的狭窄处，上皮可呈立方或柱状，似肠上皮囊的上皮常有AFP的表达上皮细胞内偶见玻璃样小体(10)肝型由小簇状的多角形、嗜酸性细胞组成排列成片状或小梁状，很象肝组织细胞胞浆内含大量AFP和球形玻璃样小体,卵黄囊瘤组织类型,(11)壁型很罕见少数分散的肿瘤细胞分布于嗜酸性基质中这些基质被认为是基底膜物质，也就是说细胞外有大量的基底膜的沉积常发生于化疗
7、后卵黄囊瘤不同类型的发病率微囊型、实性型、粘液型、腺样型、巨囊型、内胚窦型、肝样型和乳头型、卵黄多囊型、肉瘤样型和壁型,卵黄囊瘤组织特点,1.卵黄囊瘤总的特点是细胞外基底膜的沉积这种沉积常常不规则分布尽管不是特有的，但有助于卵黄囊瘤的诊断2.细胞内的玻璃样球形小体圆的、大小不一的，直径1-50微米这些球形小体PAS染色阳性偶尔AFP免疫组织化学染色阳性3.少部分有造血成分出现，如早幼红细胞，见于血管腔隙或间质组织。4.50-100%的卵黄囊瘤AFP阳性，EMA常常阴性,畸胎瘤(Teratoma),儿童畸胎瘤多小于4岁,是独立的肿瘤，不转移成人畸胎瘤常是混合性生殖细胞肿瘤成人熟畸胎瘤可以发生转移
8、成熟畸胎瘤由多种体细胞来源的组织构成不成熟畸胎瘤的诊断需有不成熟的成分：神经上皮（小浓染的细胞排成管状或玫瑰花状）胚基或胚性管状组织（卵圆形细胞排成结节）胚基可与胚性管状组织混合，类似肾母细胞瘤畸胎瘤有明显的恶性成分被称为畸胎瘤伴有恶性转化,畸胎瘤(Teratoma),治疗和预后青春期前的纯的睾丸畸胎瘤只做睾丸切除青春期后发生的睾丸畸胎瘤除行睾丸切除外，还应做后腹膜淋巴结清扫术。依据后腹膜淋巴结转移的成分再决定加做放疗或化疗需强调的是：成熟畸胎瘤也是恶性肿瘤，有远处转移的报告,绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma),绒癌是混合性生殖细胞肿瘤中不常见的成分纯的睾丸绒癌更为罕见多数病人就诊
9、时以转移的症状为主诉绒癌的发病年龄在20-30岁血清hCG升高，导致继发性的激素的变化肉眼见睾丸切面为出血和坏死的结节由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞组成出血是绒癌的一大特点合体滋养层细胞hCG、CK、EMA阳性约一半的病例PLAP染色阳性,混合性生殖细胞肿瘤(Mixed Germ Cell Tumor,MGCT),MGCT由一种以上的生殖细胞肿瘤成分构成很常见，占生殖细胞肿瘤的1/3常见组合：精原细胞瘤合并胚胎癌 胚胎癌合并畸胎瘤 胚胎癌、卵黄囊瘤合并畸胎瘤 胚胎癌、畸胎瘤合并绒癌 胚胎癌、畸胎瘤合并精原细胞瘤 精原细胞瘤合并畸胎瘤等,多胚瘤(Polyembryoma),是小的胚胎发育的再现
10、胚体由胚胎癌细胞和卵黄囊瘤两种成分构成胚胎癌立方、柱状或复层上皮，位于胚体中心其腹侧为卵黄囊瘤成分整个胚体被疏松、粘液样、血管的间质包绕患者血AFP可以升高羊膜上皮可有肠上皮分化和鳞状上皮分化弥漫性胚瘤(Diffuse embyoma)是胚胎癌与卵黄囊瘤几乎以相等的比例的混合。,间质细胞瘤(leydig cell tumor),支持细胞瘤(Sertoli cell tumor),支持细胞瘤较罕见，约占睾丸肿瘤的1%可以发生于任何年龄，但中年人多见少数病人有女性乳房发育或不育症儿童有乳房发育可以是支持细胞瘤的唯一症状。实性、灰白色或白色结节，常小于3厘米较大的肿瘤应高度怀疑恶性典型细胞呈实性管状
11、排列，间质为纤维间质因内含有丰富脂质，胞浆常透明核卵圆形，核仁中等大小,硬化性支持细胞瘤(Sclerosing Sertoli cell tumor),大细胞钙化性支持细胞瘤(large cell calcifying sertoli cell tumor),发病年龄在20岁以下，平均16岁少数以女性乳房发育或性早熟为表现40%与Carney Syndrome有关(表现为面部多发色素斑，心脏、皮肤、软组织等多发粘液瘤，乳房的粘液纤维腺瘤，皮肤蓝痣，肾上腺皮质色素性结节，脑垂体腺瘤，砂粒体型黑色素瘤性的雪旺氏瘤),大细胞钙化性支持细胞瘤(large cell calcifying sertoli
12、 cell tumor）,灰白色或淡黄色结节，常多灶性40%为双睾丸受累粘液样胶原性间质里瘤细胞呈巢或条索状胞浆丰富，嗜酸性，核圆形，有明显核仁间质常有钙化或骨化,管内肿瘤钙化常见LCCSCT绝大多数为良性，恶性的少见,颗粒细胞瘤(Granulosa cell tumor),成人型:成人型非常罕见，见于16-67岁的人高雌激素常引起女性乳腺发育肿瘤为实性、囊性或囊实性，黄色或灰白色与卵巢颗粒细胞瘤相同，有微滤泡型、巨滤泡型、小梁型、脑回型、胰岛型和弥漫型Call-Exner小体是微滤泡型的特征细胞胞浆少、染色淡，核圆，且常有凹陷免疫组化VIM和CK8,18阳性，EMA阴性恶性大于7Cm，血管浸
13、润、出血及坏死,颗粒细胞瘤(Granulosa cell tumor),幼年型:几乎所有的病人都在5个月以下的年龄发病睾丸肿物为主诉症状,无恶性报告肿瘤为囊实性、淡黄色或灰白色结节由实性的细胞区和滤泡样的囊性区混合而成囊内充满粘液和水实性区内可有明显的玻璃样变或胶原间质细胞浆灰白或嗜酸，核圆、浓染，可见核仁核分裂像可以很明显,睾丸母细胞瘤(Gonadoblastoma),精原细胞瘤细胞+性索细胞睾丸发育不良的，病人有两性综合征80%的表现为女性，20%的表现为男性1/3的病例发生双侧睾丸母细胞瘤实性、黄色和灰白色结节伴沙粒样钙化细胞巢由胞浆透明的精原细胞瘤样的细胞与小的浓染的性索细胞混合而成性
14、索细胞可以形成假花环结构细胞巢内外有玻璃样变，钙化的基底膜,其它混合性生殖细胞性索间质肿瘤,其它混合性生殖细胞性索间质肿瘤非常罕见肿瘤发生于30-69岁男性，以睾丸肿物就诊无睾丸发育不良和两性征肿瘤为灰白色或鲜红色实性结节，可有囊性变片状或巢状精原细胞与性索样的细胞混合后者象颗粒细胞瘤和支持细胞瘤无远处转移的报告,睾丸网肿瘤(neoplasms of the rete testis),睾丸网腺癌少见，发生于31-91岁男性，主要见于白人以阴囊水肿、睾丸疼痛和肿胀为主诉肿瘤为实性、乳头状或腺样大多数浸润至邻近的间质有时见到睾丸网上皮从良性过渡到恶性睾丸网腺瘤很少见，是睾丸网上皮的乳头状或腺样增生睾丸网腺瘤样增生主要是睾丸网腔上皮呈乳头管状增生,淋巴瘤(lymphoma),淋巴瘤睾丸切除后6个月内无其他处淋巴瘤定为原发平均60岁左右而曲细精管的结构常保留尚好 浆细胞瘤非常罕见发生于老年且有多发性骨髓瘤的患者肿瘤细胞成片排列，为分化各异的浆细胞白血病常侵犯睾丸，双侧睾丸受侵较,其他,睾丸间质肿瘤神经纤维瘤，血管瘤，平滑肌瘤，平滑 肌肉瘤，纤维肉瘤和横纹肌肉瘤等转移到睾丸的肿瘤前列腺癌(35%)、肺癌(19%)、皮肤癌(黑 色素瘤9%)、结肠癌(9%)、肾癌(7%)、其它如淋巴瘤等(20%),谢谢！,
