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1、痉挛与肌张力评定,【知识教学目标】,?,掌握肌张力的概念、分类与特征及痉挛与肌,张力的临床评定意义。,?,熟悉痉挛与肌张力的评定方法。,?,了解痉挛的临床意义。,【能力培养目标】,?,具有通晓和运用痉挛与肌张力的基本知识分,析临床肌张力异常的能力。,?,能够初步运用常用的痉挛与肌张力的评定方,法进行评定操作。,第一节概,述,?,一、基本概念,?,肌张力（,muscle tone,）是指人体在安静,休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态,的能力。,?,在检查和评定过程中，评定者通过,被动,活动,评定对象肢体而感到的阻力被视为,肌张力。,定义：,是指肌肉在静息状态下的紧张,度，表现为肌肉组织微小而持,
2、续不断的收缩，临床表现为肌,肉被动拉长或牵伸时的阻力,思考：肌力与肌张力的区别？,?,肌力：肌肉收缩时的最大力量。,?,是否可以这样认为：肌力是大脑主动意识下,的产物，即需要意识主动参与，而肌张力是,即使人本身没有主动意识也会存在？,?,一般肌张力降低的同时肌力也会下降。（下,运动神经元损伤）,肌张力（,muscle tone,）的实质是一种牵,张反射,?,牵张反射：,有神经支配,的骨骼肌，当其受到外,力牵拉而伸长时，能反,射性地引起该肌肉收缩，,这称为牵张反射。它分,为肌紧张和腱反射两种,类型。,思考,?,如果是一块切下来的肉，是否会有牵张,反射？死人会不会有肌张力？有没有肌,张力消失的说法
3、？,?,正常的肌张力依赖于完整的,神经系统调节机制、肌肉组,织本身的物理特性、肌肉或,结缔组织内部的弹性和延展,性以及肌肉的收缩能力等因,素。,神经系统对运动控制的调节,脊髓的运动神经元和运动单位,骨骼肌的牵张反射,?,必要的肌张力是维持肢体位置，,支撑体重所必需的,;,?,是保证肢体运动制控能力，空,间位置，进行各种复杂运动所,必要的条件。,二、肌张力分类,?,静止性,肌张力,肌肉,处于,不活动状态,下所具,有的紧张度,（弹性、抵抗）,?,姿势性,肌张力,人体在,维持一种姿势,时,肌肉,所产生的张力（翻身）,?,运动性,肌张力,肌肉,在,运动过程中,的张力,二、肌张力分类,?,1,、静止性肌
4、张力,?,2,、姿势性肌张力,?,3,、运动性肌张力,静止状态下表现出来的,肌张力特征,变换姿势时表现出来的,肌张力特征,完成某一动作过程中表,现出来的肌张力特征,三、正常肌张力的特征,?,1,关节近端的肌肉可以进行有效的同步运,动。,?,2,具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运,动能力。,?,3,将肢体被动地置于空间某一位置时，具,有保持该姿势不变的能力。,?,4,能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。,三、正常肌张力的特征,?,5,具有随意使肢体由固定到运动和在运动过,程中转换为固定姿势的能力。,?,6,需要时，具有选择性地完成某一肌群协同,运动或某一肌肉单独运动的能力。,?,7,被动运动时，具
5、有一定的弹性和轻度的抵,抗感。,四、影响肌张力的因素,?,1,体位的影响,?,2,精神因素的影响,?,3,并发症的影响,?,4,神经状态的影响,?,5,局部压力改变的影响,?,6,疾病的影响,?,7,药物的影响,?,8,外界环境的影响,?,9,主观因素的影响,五、肌张力异常,?,（一）肌张力增高：痉挛,僵,硬,?,（二）肌张力驰缓,?,（三）肌张力障碍,五、肌张力异常,?,肌张力增高,?,1,、痉挛,定义：,是由牵张反射高兴,奋性所致，以速度依赖的,紧张性牵张反射增强并伴,有腱反射亢进为特征的运,动障碍,表现：巴彬斯基（,+,）、,折刀反射（,+,）、踝阵挛,（,+,）、,去脑强直和去皮质,强
6、直（,+,）、,原因：上运动神经元的病,变,思考：提示了什么？,?,1,、肌张力检查时，有速度要求的。,?,2,、做被动运动时，速度宜慢。,?,？,痉挛的部位分类,?,全身性,?,区域性,?,局灶性,全身性,General,区域性,Regional,局灶性,Focal,痉挛模式,脑外伤,(TBI),多发性硬化,(MS),脊髓损伤,(SCI),脑卒中,(Stroke,),被动,:,个人自理障碍,治疗前,治疗后,小指、中指严重屈曲，难以清洁,手掌和手指,屈指肌,BOTOX,注射后症状改善,被动,:,体位,?,体位,:,?,进食,?,坐,?,睡,主动,:,运动控制障碍,?,上肢,?,取,?,抓,?,
7、移动,?,放开,治疗前,治疗后,膀胱,/,直肠护理,UMNS,动态和静态肌力失衡的表现,上肢,?,肩内收、内旋,?,屈肘,?,前臂旋前,?,屈腕,?,握拳,?,拇指在拳内,下肢,?,屈髋,?,大腿内收,?,屈膝,?,膝僵硬,?,足下垂,/,足内翻,?,大拇趾背伸,屈肘,/,握拳,拇指内收,大腿内收,/,足下垂,拇趾背伸,肌肉痉挛的利弊,?,利,?,维持静态姿势,?,避免肌肉萎缩,?,减少静脉血栓,?,弊,?,影响肢体随意运动,?,影响生活自理、体位、护理,?,疼痛,?,挛缩畸形,康复医学领域常见痉挛相关的疾病,?,脑卒中,?,脑外伤,?,缺氧性脑病,?,脊髓损伤,?,脑瘫,?,运动神经元病,肌
8、张力增高,?,2,、僵硬,定义：是一种原动肌和拮,抗肌的阻力一致性增加，,使身体相应部位活动不变,和固定不动的现象,表现：铅管样僵硬或齿轮,样僵硬,原因：椎体外系受损,肌张力低下,定义：是指肌张力低于正,常水平，被动运动相关肢,体时抵抗明显减弱甚至消,失。,表现：肌肉松弛软弱，牵张,反射减弱，触诊可见肌腹柔,软，弹性减小，关节活动范,围增大,原因：周围神经损伤、肌病、,上运动元损伤的休克期,肌张力障碍,定义：是一种以肌张力损,害、持续和扭曲的不自主,运动为特征的运动功能亢,进性障碍,表现：肌肉收缩或快或慢，,且表现为重复模式化，肌张,力以不可预料的形式由低到,高,原因：椎体外系受损（舞蹈,病）
9、、其他神经退行性疾患,（肝豆状核变性）等,?,上述异常肌张力中，最,重要的是,痉挛,问题。,六、痉挛的临床意义,?,（,1,）益处：,?,借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走,?,在无承重和废用的情况下预防骨质疏松,?,降低麻痹肢体的水肿,?,充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生,?,可相对保持肌肉容积,?,活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主,收缩的肌力，但向心收缩力弱。,六、痉挛的临床意义,?,（,2,）弊处：,?,阵挛、髋内收或屈肌痉挛而损害站立平衡,?,伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期,?,导致缓慢的自主运动,?,增加骨折和异位骨化的危险,?,有发生挛缩的危险,?,皮肤应力增加,?,自发性痉
10、挛导致睡眠障碍,?,干扰驾驶轮椅、助动车,?,影响会阴清洁、损害性功能,?,持续性屈肌痉挛可导致疼痛,第二节,肌张力评定,?,一、肌张力检查,?,（一）肌张力降低,?,（二）肌张力增高,?,（三）影响肌张力异常的临床检查因素,一、肌张力检查,?,1,、视诊,?,2,、触诊,?,3,、反射,观察肢体或躯体的,异常姿态,肌张力高：触之硬,肌张力低：触之软,0-4,级评分：,0,：无反射，,1,：反射减退，,2,：正常，,3,：活跃，,4,：阵挛,腱反射、屈,肌回撤反射,（一）肌张力降低,?,评定者拉伸评定对象肌群时几乎感受不到阻,力,?,评定对象不能自己抬起肢体，或当肢体运动,时可感到柔软、沉重感
11、,?,当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无,法保持原有姿势,?,肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常的肌,形与弹性，呈现松弛软弱,（二）肌张力增高,?,肌腹丰满，硬度增高,?,评定对象在肢体放松的状态下评定者以不同,速度对其关节做被动运动时，感觉有明显阻,力，甚至无法进行被动活动,?,评定者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一,侧,?,长时间肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌,腱挛缩，影响肢体运动,?,痉挛肢体的腱反射常表现为亢进,1.,体位和肢体位置,2.,中枢神经系统的状态,3.,不良心理因素：紧张,焦虑,4.,患者对运动的主观作用,5.,药物的作用,6.,评定对象的整体健康水平,7.,环境温度
12、,8.,合并问题的存在,:,膀胱状态,发热与感染,代谢及电解质紊乱,（三）影响肌张力异常的临床检查因素,（五）肌张力评定的注意事项,?,1,、选择恰当的评定环境,?,2,、取得医患合作，避免紧张,?,3,、实施正确的检查方法，避免引起损伤,?,4,、进行全面的结果分析,?,5,、注意体位的摆放,?,6,、被动活动肢体要有一定的速度,室温,2224,度,二、肌张力分级,?,（一）肌张力减低,?,（二）肌痉挛,?,（三）神经科分级,肌张力低下的评定量表,级别,评,定,标,准,轻度,肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的,抗重力能力，能完成一定的功能性动作,中度到,肌张力明显下降或消失
13、，,MMT,检查为,0,级或,1,级，将肢体放在,重度,抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动,临床痉挛指数（,clinic spasticity,index CSI,）,?,结果判断：,06,分：无痉挛；,79,分：轻度痉挛,?,1012,分：中度痉挛；,1316,分：重度痉挛,分值,肌张力,腱反射,阵挛,0,分,无阻力,无反射,1,分,反射减弱,无阵挛,2,分,阻力降低,反射正常,阵挛,12,次,3,分,反射活跃,阵挛,2,次以上,4,分,正常阻力,反射亢进,持续阵挛超过,30,秒,6,分,阻力轻到中度增加,8,分,阻力重度增加,肌张力分级,等,级,肌,张,力,主要表现,0,中重
14、度低张力,被动活动肢体无反应,1,轻度低张力,被动活动肢体反应减弱,2,正常肌张力,被动活动肢体反应正常,3,轻度增高（轻度痉挛）,被动活动肢体有轻度阻力反应,4,中度增高（中度痉挛）,被动活动肢体有中度阻力反应,5,重度增高（重度痉挛）,被动活动肢体有持续性阻力反应,肌张力的神经科分级评定法,肌张力级别,评,定,标,准,0,级,肌张力降低,1,级,肌张力正常,2,级,肌张力稍高但肢体活动未受限,3,级,肌张力高肢体活动受限,4,级,肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能,三、反射检查,?,常采取的反射检查,1,肱二头肌反射,2,肱三头肌反射,3.,桡骨膜反射,4,膝反射,5,踝反射（跟腱反射）,反
15、射检查评分,反射级别,评,定,标,准,0,级,无反应,1+,级,反射减退,2+,级,正常反射,3+,级,阵挛性张力过强、反射逾常,4+,级,阵挛,四、被动运动评定,?,（一）评分标准,、神经科分级方法、其它的等级评分法。,?,（二）注意事项,1,要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。,2,所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始,视诊时被确定为有问题的部位。,3,评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以,恒定的速度移动患者肢体。,4,若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。,5,在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，,以便建立估价异常反应的恰当参考。,6,在局部或单侧功能障碍（如
16、偏瘫）时，注意不宜,将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。,肌张力的神经科分级评定法,肌张力级别,评,定,标,准,0,级,肌张力降低,1,级,肌张力正常,2,级,肌张力稍高但肢体活动未受限,3,级,肌张力高肢体活动受限,4,级,肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能,五、主动运动评定,?,通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力,异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓,慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；,不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示,原动肌力弱。,?,自主肌力的评定方法可采用常用的徒手,肌力评定方法。,六、功能评定,功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐,或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进,
17、行评定。,具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和,生活自理能力的损害及其程度等。,痉挛（,spasticity,）是指在上运动神经元,损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对,被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，,现在大多采用,Ashworth,痉挛量表（,Ashworth,scale for spasticity,，,ASS,）或改良,Ashworth,痉挛量表（,modified Ashworth scale,，,MAS,）。,第三节,痉挛,二、痉挛的临床意义,?,（一）痉挛的益处,1,借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。,2,活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩,的肌力，但向
18、心收缩力弱。,3,可相对保持肌容积。,4,在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏,松。,5,降低麻痹性肢体的依赖性水肿。,6,充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。,（二）痉挛的弊端,1,由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平,衡。,2,由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。,3,导致缓慢的自主运动。,4,由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生,在床位和轮椅体。,5,由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。,6,自发性痉挛导致睡眠障碍。,7,由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。,8,由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。,9,虽然大部分痉挛可无疼痛，
19、但持续的屈肌痉挛可导致,疼痛。,10,可增加骨折、异位骨化的危险性。,三、痉挛的评定量表,?,（一）改良,Ashworth,分级法,改良的,Ashworth,法,级别,评定标准,0,级,无,肌张力增加,1,级,肌张力,略微,增加：受累部分被动屈伸时，在,ROM,之末,出现最小的阻力或,突然卡住和释放,1+,级,肌张力,轻度,增加：在,ROM,后,1/2,出现突然卡住,，在,ROM,后,1/2,均有最小阻力,2,级,肌张力,较明显,增加：在,ROM,前,1/2,出现阻力，但受累,部分能较容易被移动,3,级,肌张力,严重,增加：被动运动,困难,4,级,僵直,：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，,不能
20、活动,思考：阵挛与痉挛的区别,?,痉挛：一种牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的,紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障,碍。,?,阵挛：当反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引,起肌肉的节律性收缩。,?,同：都是肌张力增高的情况下才会出现，代步上运,动神经元的损伤,?,异：只有肌张力增高到一定程度才能引发阵挛，且,阵挛需要一定的刺激才能引出来。,?,？,思考：,MAS,的缺陷,?,0,级的含义,:,无肌张力的增加级即包括正常和,弛缓。,?,对于弛缓型的病人如何分级？,四、痉挛评定量表应用,注意事项,?,（一）评定的影响因素,.,痉挛的神经性因素；,.,痉挛的速度依赖,.,患者的努力程度；,
21、.,精神因素的影响,.,环境变化的影响；,.,评定时患者的体位,?,（二）评定纪录,需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、,是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部,位、对患者,ADL,等功能活动的影响及所应用的,药物、治疗技术是否有效等,二、钟摆试验,（一）评定方法,患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，,小腿在床外下垂,然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿,自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器,（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。,（二）评定指标,包括放松指数（,relaxation index,，,RI,）等。,三、屈曲维持试验,?,屈曲维持试验（,ramp and h
22、old,）用于上肢痉,挛的评定。,评定方法,患者舒适坐位,患侧肩屈曲,20,30,，外展,60,70,，,肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被,动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用,电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。,力矩计记录力矩,用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三,头肌外侧的肌电活动。,特点,1,优点,（,1,）重测信度较高。,（,2,）与,Ashworth,分级法相关性好。,（,3,）可在普通的装置上进行。,（,4,）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。,2,缺点,必须进行多次检查，并计算其平均值。,四、便携式测力计方法,?,（一）评定方法,采用,Penny,和,Giles,便携
23、式测力计。,记录达到被动运动终点时便携式测力计的读,数。,?,（二）评定指标,一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（,10,12,/,）、高速（,20,100,/,）的测试,速度进行,3,次连续被动踝背屈，低速时,3,秒内完,成，高速时,0.5,秒内完成。,?,（三）特点,1,与肌电活动及等速装置的共同研究,表明其测试信度较高。,2,可通过低速和高速测试区分痉挛时,阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分,和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患,者。,五、表面电极肌电图,?,利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方,法中较为可取的一种方法。,?,表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌,痉挛。,?,表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法,和随访治疗效果,
