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1、单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及床位数科室床位数科室床位数科室床位数床位总数建筑面积申请内容（申请单位印章）法定代表人签字年月日医疗保障事务服务中心意见（印章）年月日一、该表一律用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印一式两份。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构
2、填写申请定点医疗机构资格的意向。药店名称注册资金营业面积法人代表联系人联系电话座机：手机：药店地址申请资格营业执照号药品经营许可证号人员结构驻店药师（）名姓名：职称：姓名：职称：营业人员（）名其他人员（）名其他是否制定日常管理制度是否是否具备微机联网条件是（）台电脑否申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日疗障务务心见医保事服中意（印章）年月日一、该表一律使用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申报定点资格的意向。鞍山市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请承诺书市医疗保障事务服务中心：本单位自愿申请承担医疗保险服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定，确保无不予受理新增定点医药机构的情形。对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本单位已认真阅读鞍山市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法及鞍山市基本医疗保险定点医药机构评估实施细则，承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守鞍山市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施办法及鞍山市基本医疗保险定点医药机构评估实施细则的各项要求。法人代表签字:（单位公章）年月日
