妇科超声诊断学网络课程.docx

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1、妇科超声诊断学网络课程第四章 异常妊娠的超声诊断 第一节 流产 妊娠不满28周自行终止者，称为自然流产(natural abortion)。流产发生在妊娠12周前称早期流产；发生在妊娠12周后称晚期流产。自然流产是人类自然选择的一种方式，胎儿染色体异常、母体黄体功能不足、子宫畸形、宫内感染或接触有毒物以及母儿免疫排斥等均是引起流产的原因。早期流产多为胚胎死亡，然后底蜕膜出血，形成血肿，引发宫缩排出胚胎；部分病例先有流血、绒毛膜剥离，最后胚胎死亡。晚期流产多数为宫颈机能不全，宫腔内压力增大，宫口扩张所致。 临床上流产可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段，另外还有胚胎停止发育较长时

2、间仍未排出的过期流产。临床表现与超声图像在各类型均有不同的特点。 一、先兆流产 临床表现：少量阴道流血或轻微下腹痛，宫口未开，胎膜完整、胚胎存活，子宫大小与孕周相符，妊娠试验阳性。此期可行安胎治疗。 二维声像：宫内妊娠囊内见胚胎或胎儿，大小符合孕周，有胎心搏动，胚囊与子宫壁之间见云雾状暗区，为绒毛膜从宫壁剥离、局部积血，见图4-1-1。当剥离范围进行性增大时，胚胎停止发育，转变为难免流产。 彩超表现：妊娠8周前的胚胎原始心管搏动约为7080次/分，8周以后大于120次/分，若低于85次/分则有流产倾向；胎心搏动呈闪烁血流信号，见图4-1-2，血流频谱无舒张期成分，高回声的绒毛膜下仍有低阻力的滋

3、养层血流。 图4-1-1 先兆流产绒毛膜下血肿声像 图4-1-2 先兆流产彩超表现 二、难免流产 临床表现：流产已不可避免，阴道流血量增多或出现阴道流水，腹痛加剧。宫颈口已开，孕囊下移。 二维声像：孕囊变形，下移至子宫下段或宫颈管内，甚至排出至宫颈外口或阴道内，胚胎常死亡，胚胎形态可辨，可见绒毛膜剥离征象，或宫腔积血声像，见图4-1-3。 彩超表现：妊娠囊内无胎心搏动信号，若孕囊未剥离，则仍可记录到低阻力的滋养层血流。若孕囊下移至宫颈管内，与宫颈部位的异位妊娠鉴别可以通过观察局部宫颈肌层有无局灶性扩张的血管，若血流丰富，应考虑宫颈妊娠。 图4-1-3 难免流产孕囊下移至宫颈管声像 三、稽留流产

4、 临床表现：胚胎或胎儿已死亡未及时排出而长时间存在子宫腔内。多数胚胎已枯萎，可有先兆流产症状，如少量阴道流血。子宫颈口关闭，子宫小于相应孕周。 二维声像：子宫小于相应停经孕周，宫腔内可见孕囊变形、不规则，囊内无正常胚胎，残存的胚胎呈一高回声团，位于囊内一侧，有时妊娠囊不清，仅残存胎盘绒毛，并宫腔积液，见图4-1-4。部分胎盘可发生水肿变性，呈大小不等的蜂窝状液性暗区，见图4-1-5，可根据血、尿HCG水平与葡萄胎鉴别。 彩超表现：妊娠囊内无胎心搏动信号，仍可记录到低阻力的滋养层血流频谱。 图4-1-4 稽留流产声像 图4-1-5 稽留流产胎盘水泡样变 四、不全流产 临床表现：妊娠囊已排出，宫腔

5、内仍残留部分组织物及血块，阴道出血较多，宫颈口可见活动性出血或组织物堵塞，子宫小于相应孕周。组织物残留少时出血不会太多。如果组织物残留时间过长，可合并感染，临床上多有发热、白细胞增多等表现，为感染性流产。 二维声像：子宫比相应孕周小，宫腔内见不规则斑状、团状高回声，或见少许液性暗区。不均质高回声的大小根据组织物及血块的多少而不同。超声图像参见第九章第五节。 彩超表现：子宫腔内不均质高回声内无血流信号，但相邻局部肌层内可见丰富的血流信号，可记录到低阻力型的类滋养层周围血流频谱。对于宫腔内少量组织物残留有无绒毛组织残留的判断，彩超起到重要的作用。超声图像参见第九章第五节。 五、完全流产 临床表现：

6、妊娠组织物已完全排出，阴道流血减少，宫颈口闭合，子宫恢复正常大小。 超声表现：子宫大小接近正常，宫腔内膜已呈线状，宫腔内可有少许积血声像。 注意：超声诊断与临床诊断不同，大多数情况下，超声只能提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断。 第二节 异位妊娠 受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见，见图4-2-1。异位妊娠的病因与受精卵发育异常、输卵管炎或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖

7、宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升。 图4-2-1 异位妊娠发生部位示意图 异位妊娠的主要临床表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛。根据妊娠囊种植部位和转归的不同临床表现有较大的变化。未破裂的异位妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈；破裂型腹痛较剧烈，伴贫血；陈旧性异位妊娠不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛，不典型停经史常被诊断为月经不调、子宫出血等。 ? 超声表现：不同部位异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别，见图4-2-2。输卵管妊娠根据症状的轻重、妊娠的转归分为4种类型，另外

8、还有一些输卵管以外部位的异位妊娠也各有特异表现。 图4-2-2 假孕囊声像 1未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征，见图4-2-3、图4-2-4。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱，见图4-2-5。停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周，见图4-2-6、图4-2-7。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。 图4-2-3 异位妊娠Donut征声像 图4-2-4 异位妊娠Donut征声像 图4-2-5 异位妊娠滋养层周

9、围血流频谱 图4-2-6 异位妊娠约7周声像 图4-2-7 异位妊娠约8周三维成像 2流产型：宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠，见图4-2-8；盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。 图4-2-8 异位妊娠流产声像 3破裂型：宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构，见图4-2-9；盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。 图

10、4-2-9 异位妊娠破裂型声像 4陈旧型：宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液，见图4-2-10。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示12条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主，见图4-2-11、图4-2-12、图4-2-13、图4-2-14。 图4-2-10 异位妊娠陈旧型声像 图4-2-11 异位妊娠怪异型血流频谱 图4-2-12 异位妊娠怪异型血流频谱 图4-2-13 异位妊娠怪异型血流频谱 图4-2-14 异位妊娠怪异型血流频谱

11、 5几种特殊部位异位妊娠的超声表现： 宫内宫外同期妊娠：子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像，见图4-2-15、图4-2-16。多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。 图4-2-15 宫内宫外同期妊娠 图4-2-15 宫内宫外同期妊娠 输卵管间质部妊娠：输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持35月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失，见图4-2-17。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。 图4-2-17 输卵管间质部妊娠声像 宫角妊娠：严格地说宫角

12、妊娠不是异位妊娠，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察12周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠，见图4-2-18、图4-2-19、图4-2-20。 图4-2-18 宫角处早早孕声像 图4-2-19 宫角处早早孕三维成像 图4-2-20 宫角妊娠不全流产声像 宫颈妊娠：宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，见图4-2-21。彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，见图4

13、-2-22，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。 图4-2-21 宫颈妊娠声像 图4-2-22 宫颈妊娠彩超表现 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠：是一种特殊类型的异位妊娠，胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，见图4-2-23，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号，见图4-2

14、-24。 图4-2-23 剖宫产术后疤痕处妊娠声像 图4-2-24 剖宫产术后疤痕处妊娠彩超表现 ? 残角子宫妊娠：子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连，见图4-2-25。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。 图4-2-25 残角子宫妊娠声像 ? 卵巢妊娠：卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块，见图4-2-26。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。 图4-2-26 卵巢妊娠声像 腹腔妊娠：早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位

15、到腹腔内任何部位；较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿，见图4-2-27、图4-2-28、图4-2-29。 图4-2-27 腹腔内妊娠声像 图4-2-28 盆腔内妊娠声像 图4-2-29 盆腔内妊娠三维成像 注意：重视病史是提高异位妊娠术前正确诊断率的关键，病史不典型时对此病的警惕能够帮助鉴别诊断。建议尽可能采用经阴道扫查，能提高早期检出率，并强调动态观察。异位妊娠诊断的关键一是排除宫腔内早早孕，二是清晰显示出双侧卵巢的正常声像，在卵巢旁仔细寻找类妊娠囊结构，卵巢的显示对判断附件区小病灶

16、的来源起重要的作用。 第三节 多胎妊娠 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠(multiple pregnancy)。以双胎发生率最高。辅助生育技术的广泛开展使两胎及两胎以上妊娠发生率显著增加。多胎妊娠属高危妊娠，常合并羊水过多、贫血、妊娠高血压综合征、早产，孕产妇病率、围生儿死亡率及新生儿病率较高，应早期确诊，超声诊断和监护是重要手段。 多胎妊娠如果其中一个胎儿早期死亡，死亡的胎体可被压成薄片，形成纸样胎儿；单绒毛膜囊双胎妊娠的胎儿易发生双胎输血综合征；单羊膜囊双胎妊娠时，两个胎儿的脐带偶可互相缠绕或受压，发生血液循环障碍，致使胎儿死亡；分娩时两个胎儿的头可能因交锁而导致难产。以上

17、复杂的病理状况可以通过仔细的超声检查协助诊断，为临床处理提供重要依据。 一、多胎妊娠发生学与分类 双卵双胎 约占双胎妊娠的2/3，是由两个卵子分别受精形成。两个胎儿基因可不相同，故性别、容貌可有不同。两个受精卵各自种植在子宫内不同部位，形成独立的胎盘和胎囊，种植位置接近时两个胎盘可融合一起，但血液循环不相通。两个胎囊之间由两层羊膜囊和二层绒毛膜组成，属于双绒毛膜囊、双羊膜囊双胎，见图4-3-1。 图4-3-1 双卵双胎的胚胎和胎膜示意图 单卵双胎 约占双胎妊娠的1/3，由单一受精卵分裂而成。由于胎儿基因相同，其性别相同、容貌相似，胎盘和胎膜可有不同相连方式，见图4-3-2。 图4-3-2 受精

18、卵在发育不同阶段形成单卵双胎妊娠的胎膜类型 1桑椹期前复制成两个独立胚体者，每个胎儿具有自己的胎盘、羊膜和绒毛膜，两胎囊间隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成，与双卵双胎相似，属于双绒毛膜囊、双羊膜囊双胎。 2囊胚期内细胞团复制成两个发育中心，各自形成独立胚胎，两个胎儿具有共同的胎盘及绒毛膜，有各自的羊膜囊，囊隔为两层羊膜，属于单绒毛膜囊、双羊膜囊双胎。 3羊膜囊形成后胚盘才进行复制发育为两个胎儿，则两个胎儿共一个胎盘，一个胎膜，形成单绒毛膜囊、单羊膜囊双胎。 4原始胚盘形成后又复制，则将导致不同程度、不同形式的联体双胎。 单绒毛膜双胎的胎盘间有血液循环相通，可引起严重的双胎输血综合征。 三胎以上的多

19、胎 三胎以上妊娠最常见的是由3个或3个以上卵子受精形成，每个胎儿有各自的胎盘和胎膜，血液循环独立。由双卵形成的三胎或三胎以上的较少见，单卵三胎或三胎以上更少见。三胎以上妊娠组织发生学更复杂，就三胎妊娠来说，可以有下列多种组合： 二、多胎妊娠的超声识别 超声诊断多胎妊娠简便易行，准确的诊断对临床处理起指导作用。多胎妊娠胎儿数量的判断并不难，但临床上重要的是判断多胎的类型，尤其在可疑有双胎输血综合征或需要进行多胎妊娠减胎术的时候。 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎? 此类双胎可以是双卵双胎，也可以是在桑椹期前分裂而成的单卵双胎。两胎间血循环互不影响。 1胎盘绒毛声像：早期妊娠时超声扫查可以清晰显示两个分离的

20、妊娠囊，见图4-3-3。早期妊娠后期，两胎种植部位较远者可以显示两个分开的胎盘，见图4-3-4；两胎种植部位较近时，两个胎盘发生融合，两胎盘间可见三角形的突起间隔，见图4-3-5。偶尔两胎盘融合完全，无三角形间隔，造成诊断困难。在妊娠囊内可以辨认各囊内的羊膜囊和胚外体腔。 2胎膜隔的特征：两胎间间隔较厚，尤其在早期。妊娠中晚期胎膜隔变薄，较难判断。 3胎儿性别：两胎若为不同性别则可肯定是双卵双胎，但如果为同一性别则可能是单卵也可能是双卵双胎。 图4-3-3 双绒毛膜囊双羊膜囊双妊娠囊 图4-3-4 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎盘 图4-3-5 双绒毛膜囊双羊膜囊“双胎峰” 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎 此

21、类双胎亦为单卵双胎的一种，为羊膜囊形成后胚盘复制为两个胎儿而成。两胎儿发生双胎间输血、脐带缠绕、联体畸形等机会明显增加。 1胎盘绒毛声像：同单绒毛膜囊双羊膜囊双胎胎盘声像。 2胎膜隔：两胎间无羊膜隔，见图4-3-6、图4-3-7。 3胎儿性别：两胎性别相同。 图4-3-6 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠囊 图4-3-7 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎妊娠声像 单绒毛膜囊双羊膜囊双胎 此类双胎为单卵双胎的一种，囊胚期内细胞团复制成两个发育中心，各自形成独立胚胎。两胎盘共享，可能发生双胎间输血。 1胎盘绒毛声像：宫内仅见一个妊娠囊，一个高回声的绒毛结构，无“双胎峰”结构，囊内可见两个胚胎或胎儿，见图4-3-8

22、。 2胎膜隔：两胎间胎膜隔很薄，早期可见两个羊膜囊，一个胚外体腔，妊娠中期起胚外体腔消失，因羊膜隔菲薄有时不易识别，见图4-3-8。 3胎儿性别：两胎性别相同。 图4-3-8 单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠声像 四）其他少见的多胎妊娠声像 1三绒毛膜囊三羊膜囊三胎：见图4-3-9、图4-3-10。 2双绒毛膜囊双羊膜囊三胎：见图4-3-11、图4-3-12。 3单绒毛膜囊双羊膜囊三胎：见图4-3-13。 4四绒毛膜囊四羊膜囊四胎：见图4-3-14、图4-3-15。 5双绒毛膜囊双羊膜囊四胎：见图4-3-16 图4-3-9 三绒毛膜囊三羊膜囊三胎 声像 图4-3-10 三绒毛膜囊三羊膜囊三胎三维成像 图

23、4-3-11 双绒毛膜囊双羊膜囊三胎声像 图4-3-12 双绒毛膜囊双羊膜囊三胎三维成像 图4-3-13 单绒毛膜囊双羊膜囊三胎三维成像 图4-3-14 四绒毛膜囊四羊膜囊四胎声像 图4-3-15 四绒毛膜囊四羊膜囊四胎三维成像 图4-3-16 双绒毛膜囊双羊膜囊四胎三维成像 三、多胎妊娠超声扫查注意事项 1根据以上超声图像的特点估计多胎的类型。尽可能早期进行诊断，首次检查时间越早，诊断准确性越高。 28周以前单羊膜囊双胎两胚芽位置靠近时容易漏诊双胎，经阴道超声扫查准确性高。 3中晚期妊娠判断多胎妊娠时注意探头的扫查方向，避免假阳性或假阴性，最能确诊的声像是在同一切面显示出两个胎头或两个以上胎

24、头，见图4-3-17。应注意三胎以上胎儿相互交叉时容易漏诊。 图4-3-17 三胎妊娠声像 4孕中期以后进行胎儿发育参数测量时，应注意一个胎儿测量完成后再测量另一个胎儿，从胎头循其脊柱至四肢依顺序检查，避免各个胎儿交叉测量造成混乱。 5单个胎盘一般占据宫内壁较大的面积，注意有无胎盘前置。 6多胎妊娠常合并羊水过多。如果胎膜分隔清楚可以分别测量各个囊内羊水池深径。双胎输血等病例可出现羊水相差较大的情况，见第五章第十节。 7孕晚期需注意各个胎儿的胎位，例如双头位或一臀一头位可能造成难产。正确的胎位判断和提示可帮助临床选择分娩方式。 8重点扫查各个胎儿发育情况，需注意排除联体畸形、脐带相互缠绕、双胎

25、之一胎发育异常，以及判断有无双胎输血综合征声像等。 第四节 死胎 妊娠20周后，胎儿在宫腔内死亡，称为死胎。导致死胎的原因有胎儿自身的原因、母体的原因和胎盘脐带因素。死胎若在宫内长时间未排出，则会出现低纤维蛋白血症，在分娩前后有出血倾向，严重时可导致大出血，甚至危及生命，所以应尽早诊断，及时处理。二维超声能及时准确地诊断死胎。 超声表现如下： 1无胎心搏动，无胎体胎肢的活动，肌张力消失。 2头颅骨变形，时间较长时冠状缝、人字缝处可见颅骨重叠，呈瓦盖状回声，胎儿死后7 10天，颅内脑软化、萎缩、体积缩小。 3. 胎儿皮肤水肿，头部水肿皮肤增厚，与颅骨环共同呈双线状回声，短期内可出现全身水肿，见图

26、4-4-1。 图4-4-1 死胎颅骨变形全身水肿声像 4. 胎儿各器官变形，回声减低，图像模糊。 5. 羊水过少。 6. 胎盘胎膜可出现部分剥离的声像。 死胎的声像表现与胎儿死亡时间长短有关系，死亡时间短时仅表现为胎心搏动消失，死亡1周左右才出现胎头变形、皮肤水肿和羊水少等，借此可大致推断死亡时间长短。 第五节 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内发育迟缓是指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于2个标准差，或足月胎儿体重小于2500g。可分为均称型IUGR和不均称型IUGR。前者发生在妊娠早期，又称内因性IUGR，细胞增生能力低，细胞数目减少，胎儿的所有器官均受影响，呈匀称性，多为胎

27、儿先天畸形的表现之一，预后不良。后者发生在妊娠中、晚期，又称外因性IUGR，细胞数目正常，细胞体积减小，胎儿发育不均称，多源于因母体疾病或胎盘功能低下导致的营养不良。 超声测量能较准确地判断胎儿大小，测量参数多选用胎儿双顶径、头围、胸径、腹径和股骨长度，在核实孕龄后，测值低于同孕龄胎儿正常值的第10百分位数或低于两个标准差则可考虑胎儿宫内发育迟缓。 1胎儿双顶径：胎儿头颅骨是骨性指标，重复测量误差小，且其增长与胎龄紧密相关，因此BPD测量是妊娠13周后、33周前判断IUGR的常用方法。在妊娠36周前，BPD每周增长应大于2mm，连续2次测量BPD增长速度均低于2mm/周时，也可考虑宫内发育迟缓

28、。利用BPD增长曲线可判断IUGR的类型，如连续测量曲线均低于第10百分位数者为均称型IUGR；如妊娠早期正常，中晚期降至第10百分位数以下者为非均称型IUGR。 2胎儿头围与腹围比值：腹围反映胎儿肝脏体积和腹部脂肪的多少。妊娠36周前胎儿头围较腹围大，妊娠36周后则相反。非均称型IUGR大多头围大于腹围，均称型的HC/AC则基本不变，据此可判断IUGR的类型。 3股骨长度：FL与胎儿身高和体重有密切的关系。妊娠30周以前平均每周增长2mm，36周后则平均每周增长1mm，IUGR时则增长速度减低。 4FL/AC100 ：正常值为222，如大于24则为非均称型IUGR。 5频谱多普勒表现：胎儿脐

29、动脉、降主动脉的收缩期峰值血流速度与舒张末期流速之比S/D和阻力指数RI值明显增高；舒张末期血流速度波形消失或倒置。 注意：超声检查对IUGR的诊断和指导临床治疗有较大的意义，但是在判断时不能仅根据一次测量的结果，至少应动态观察23周后才下结论。 第六节 巨大胎儿 胎儿体重大于或等于4000g者称巨大胎儿，发生率有逐年增加的趋势。巨大胎儿分娩时可出现头盆比例不称、出肩困难，发生难产的机率高，可造成新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血等分娩并发症，甚至可造成新生儿死亡；母亲方面则可发生严重的产道裂伤，甚至子宫破裂、尾骨骨折、尿漏等，因此产前预测巨大胎儿，指导分娩方式的选择，对围生期保健有重要意

30、义，超声预测巨大胎儿是重要的一环。 巨大胎儿的超声表现有两个方面，一是胎儿生长指标超过正常范围，二是常合并羊水过多。通过超声测量估计胎儿体重的方法已在第三章第四节详述，对于预测巨大胎儿尚无统一的通用方法。总结目前临床有参考价值的方法如下： 1各项胎儿发育指标：妊娠各期胎儿发育的各个参数测量值，包括双顶径、头围、股骨长度、胸围、腹围以及体重预测值等均在正常孕龄的第90百分位数以上，可疑为巨大胎儿。 2双肩径的测量：胎儿一侧肩峰最外缘与同水平的脊椎中点的距离乘2为双肩径，据报道当双肩径为11cm时，诊断巨大胎儿特异性为90.1%,敏感性为80.0%，故双肩径等于11cm可作为胎儿体重大于4000g

31、的预测指标，此法简便。 3上臂软组织厚度：显示位于肱骨头端的肱骨大结节和肱骨远端的内外上髁，在此平面上测量肱骨大结节至皮肤外缘之间的距离，此距离垂直于肱骨长轴。当肱骨软组织厚度19mm时，预测巨大胎儿的敏感性为91.3%,特异性为95.6%。该指标在孕晚期较稳定，检出率高，且反映了皮下脂肪和肌肉的情况。 4综合计算方式：详见第三章第四节，测量时间为分娩前两天，当预测体重大于或等于4000g时提示巨大胎儿，其双顶径9.64cm,腹围37.1cm。检测方法中若包括骨及软组织指标者准确性较高。 第七节 子宫颈机能不全 子宫颈机能不全是指子宫颈内口关闭不全，以至反复发生流产和早产。其发病率占妊娠妇女的

32、0.1%0.8%。宫颈发育不良、宫颈损伤、宫颈锥形切除术等是导致宫颈机能不全的主要原因。临床上有明确的反复中期妊娠自然流产病史，流产时往往无下腹痛而宫颈管消失，甚至羊膜囊突出。在非孕期宫颈内口可顺利通过8号宫颈扩张器。 超声声像特征：正常妊娠宫颈长度在3cm左右，宫颈内口闭合，宫颈管呈线状闭合，见图4-7-1。宫颈机能不全则表现为宫颈缩短，宫颈内口扩张，形成漏斗样或鸟嘴状，羊膜囊下降，见图4-7-2。在妊娠1014周，宫颈长度小于3cm，宫颈内口扩张宽度12 cm为诊断子宫颈机能不全的标准。 图4-7-1 妊娠期正常宫颈声像 图4-7-2 宫颈机能不全声像 注意：子宫颈的长度因人而异，有宫颈短

33、者，也有宫颈展平者，宫颈机能不全不应仅根据超声测量值来诊断，要结合临床表现和病史。经阴道扫查观察宫颈形态清晰准确，探头不必进入阴道很深，在阴道外1/3处就可得到清晰图像，又可避免接触宫颈。 第八节 盆腔病变合并妊娠 一、子宫肌瘤合并妊娠 一般情况下子宫肌瘤生长缓慢，变化不大，但在妊娠时随着体内激素水平增加，肌瘤快速增大，瘤体因供血不足而出血坏死，发生红色变性。临床表现为腹痛或局部压痛。 超声表现：在正常的肌层中可见梭形或圆形的低回声结节，边界较清，伴有不同程度的声衰减，当发生红色变性时，瘤内回声衰减不明显，呈花纹状，彩超显示瘤内血流信号稀少，见图4-8-1、图4-8-2。但大多数情况下超声声像

34、难以辨别有无红色变性。位于子宫前壁的肌瘤或位于其他部位但体积较大的肌瘤可以通过超声检查诊断出来，但是当肌瘤很小，又位于子宫侧壁或后壁时，常常会漏诊。因妊娠中晚期常常有子宫收缩，形成肌瘤的假象，又称“移动性肌瘤”，见图4-8-3，需动态观察鉴别，后者在数分钟后自然消失。 图4-8-1 子宫肌瘤合并妊娠声像 4-8-2 子宫肌瘤合并妊娠彩超表现 图4-8-3 “移动性肌瘤”声像图 二、子宫腺肌病合并妊娠 子宫腺肌病合并早期妊娠时，超声检查可以发现并诊断，但妊娠进入中晚期后，由于宫腔内压力增大，肌层变薄，诊断不容易。超声表现为局部肌层增厚，回声不均，有衰减，无边界，见图4-8-4。因弥漫性腺肌病使子

35、宫腔伸展受限，胎囊受压变形，容易引起流产或早产。 图4-8-4 子宫腺肌病合并妊娠声像 三、附件肿块合并妊娠 附件肿块合并妊娠最多见的是妊娠黄体囊肿和卵巢畸胎瘤，随着肿块位置变动，可能发生蒂扭转，出现急腹症。早期妊娠时附件肿块容易检出，中晚期妊娠由于子宫增大，附件上移，附件肿块可上升至腹腔内、子宫后方，容易造成超声漏诊，因此临床上应在妊娠早期进行诊断。 附件肿块的超声表现根据肿块的性质而不同，关键是扫查要仔细，不要遗漏病灶，见图4-8-5。 图4-8-5 卵巢畸胎瘤合并妊娠声像 第九节 异常产褥 异常产褥包括产褥感染、晚期产后出血及产褥中暑，超声检查可以帮助了解前二者的病因及疾病导致的内生殖器

36、改变。 一、产褥感染 产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起的局部和全身炎症，发病率一般为1% 7.2%，大部分感染发生在产后10天内，也有在产褥期末发病。 产褥感染的三大临床症状为发热、腹痛、恶露异常。因炎症的部位、范围及反应程度不同其临床表现不尽相同。根据感染发生的部位可分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口的局部感染；急性子宫内膜炎；急性盆腔结缔组织炎；腹膜炎；血栓性静脉炎；败血症。 超声检查有助于了解内生殖器的炎症表现及炎症范围。 1. 急性子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈炎：肌层普遍呈不均质回声，内膜回声亦不均匀。因感染影响子宫的缩复，子宫各径线比同期正常产褥的子宫大，复旧不良

37、宫腔积血时可见宫腔分离，宫腔内见液性暗区和不均质斑点状回声，如果出现有片块状或团块状回声时，要注意有无组织物残留。 2. 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎、腹膜炎：表现为子宫轮廓较模糊，肌层回声不均匀，宫旁见杂乱低回声或液性暗区，直肠窝可有液性暗区，脓肿形成时可见附件区囊性或混合性肿块，输卵管可积液或积脓，声像图与附件炎症包块相同。 3. 产道裂伤、手术切口的局部感染：产道的损伤包括宫颈裂伤和阴道裂伤，可以在局部形成血肿及感染灶，在损伤的部位可探查到肿块，与一般的血肿、脓肿特点一样。剖宫产腹部切口处的血肿、脓肿可出现在皮下的各层内，多在肌层或筋膜下形成囊性或混合性肿块，见图4-9-1。子宫切口

38、处感染可见在子宫前壁下段肌层切口处的边界模糊、向外隆起的混合性肿块，有血肿或脓肿时可见囊性肿块，见图4-9-2。 图4-9-1 剖宫产后腹壁切口血肿感染声像 图4-9-2a 剖宫产后子宫切口血肿声像 二、晚期产后出血 晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。发病多在产后1 2周，也可迟至6 8周甚至10周后发病。其病因有胎盘胎膜残留、胎盘植入、剖宫产切口裂开以及其他合并症如子宫内膜炎、粘膜下子宫肌瘤等。 晚期产后出血的产妇应常规进行超声检查，以便了解子宫、产道、剖宫产切口、盆腔的情况，正确作出诊断及时处理。超声检查要注意观察子宫的大小、子宫内膜、宫腔、肌层、宫旁组织及阴道

39、的情况。 1胎盘、胎膜残留：宫腔内有不规则、大小不一的低回声或稍增强回声团，见图4-9-3，妊娠晚期有胎盘钙化时，残留的胎盘回声内含钙化灶，见图4-9-4。组织团如果阻塞在子宫下段或宫颈管内，可同时伴有宫腔中上段的积血声像，可见宫腔分离征，内见液性暗区。子宫测量径线增大，提示缩复不良。 图4-9-3 胎盘残留声像 图4-9-4 钙化的胎盘残留声像 2胎盘植入：产后胎盘不能正常娩出时，胎盘植入表现为宫腔内见稍高回声的胎盘声像，局部肌层菲薄，胎盘与局部肌层界限消失，甚至直达浆膜下都无正常肌层回声，见图4-9-5。胎盘植入的产前超声表现见第六章第三节。 图4-9-5胎盘植入声像 3产道或手术切口血肿、切口感染、愈合不良、裂开：剖宫产切口处可见囊状液性暗区，暗区内见云雾状回声或絮状不均匀回声，边界粗糙，见图4-9-2，多出现在切口两侧。产道的血肿多出现在阴道穹隆部，阴道中上段，形成囊性肿块，向盆腔内扩展时可形成较大的囊性肿块。当血肿向宫腔或阴道穿破时，可出现大量出血，血肿可变小或消失。切口感染可见切口处肌层增厚，声像模糊，回声杂乱，出现散在的低回声、强回声和液性暗区。