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1、学生入学健康档案表学生入学健康档案表 学生家长： 您好! 本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。 家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。 学 生 基 本 资 料 家庭电话： 班级_姓名 性别_民族_ 出生年月日： _ 年 月 日 身分证号码：_ 籍贯
2、： 省 _ 市_县 通讯地址：_ 父亲姓名： 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： _ 其它联络人： _ 联系电话： _ 家长是否与学生同住一处，请在“”内打: 是 否 一、你孩子现在的身体状况如何？请在“”内打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病 疾 病 类 别 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 二、你孩子现 精神疾病 甲亢 输血史 学 在或曾有下 结核病 胃溃疡 哮喘病 列病症吗？ 生 麻疹 水痘 腮腺炎 健 肝炎 康 请在“”内其它 请注明疾病名称_ 史 打。 手术史 手术名称：_ 发生时间 目前状况 _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_ 残障者请注明部位及级别：_ 三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称 ，患者与学生 关系 说 说明： 上述资料请据实填写，在对应内划“”，并请家长签字。 明 无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。 请一律用黑色中性笔填写。 家长签字： 年 月 日 鄂尔多斯市康巴什新区第五小学
