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1、目录1.医院医疗核心制度口诀12.医院等级评审迎评要诀23.责任制整体护理管理制度34.医嘱管理制度35.病区管理制度46.医疗规章制度100题47.患者合法权益138.临床输血必知必会知识229.医院消防逃生应知应会知识2710.临床、辅诊科室规范化建设指南 32医院医疗核心制度口诀首诊负责不推诿，三级查房记录全。分级护理要到位，病例讨论无权限。院内会诊行动快，抢救物品备齐全。术前讨论把好关，安全核查是关键。死亡讨论分析透，依靠机制防后患。查对制度须坚持，病历书写要规范。值班交班不落项，技术准入保安全。临床用血要审核，感控落实防未然。医院等级评审迎评要诀医院建设图发展，等级评审时门槛。全员上
2、下齐努力，励精图治勇争先。评审要求琢磨透，标准细则紧相连。核心制度要牢记，持续改进是关键。“三基”训练常开展，医疗质量最优先。三查七对把好关，病历书写要规范。细微之处下功夫，详情告知细而全。急救战备观念强，应急拉动勤演练。安全事件及时报，意外处置有方案。控费控药控感染，各种记录要完善。养成洗手好习惯，认真防护保安全。姓军为兵不能忘，老人儿童礼让先。对照检查找不足，自评打分要客观。迅速行动抓整改，以评促建谱新篇。 -医院等级评审领导小组办公室提供责任制整体护理管理制度一、 病区护士长按照责任制护理模式进行排班，除医嘱班、药疗班护士外，其余护士均具体负责患者从入院到出院全程、连续的护理。二、 按照
3、责任护士的资质及工作能力合理分配患者，分管患者数最多不超过8人。三、 责任护士负责对患者进行入院评估和住院期间的再评估，并依据评估结果为患者实施身心整体护理以及康复指导，按照综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范、常用临床护理技术服务规范实施护理。四、 病区为患者公示基础护理服务项目，责任护士按公示内容和基础护理服务规范为患者提供相应的基础护理服务。五、 病区有专科疾病护理规范，责任护士按照规范落实专科护理措施。六、 病区在征求护士意见的基础上制定包括护理工作质量、护理技术及难度要求与伤病员满意度等在内的护士绩效考核方案，促进护士职责落实。七、 病区及各级管理部门定期对责任护理开展情况
4、进行检查督导，对存在的问题提出整改措施，追踪改进。 护理部 提供医嘱管理制度为确保工作质量和效率，现制定医嘱管理制度如下：一、 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。二、 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，
5、医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。五、 手术后、分娩后、转科后要停止术前、产前、转科前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救病重病人的紧急情况下，医师不在，护士科针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。八、 经过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记
6、录。 护理部 提供病区管理制度一、 病区由科主任和护士长管理，其他医护人员应当主动配合。二、 床位按照核定数量展开，任何人员不得擅自变动。三、 医务人员必须挂牌上岗，着装整洁，衣帽端正，并按照规定做好职业卫生防护工作。四、 配发给伤病员的衣服、床单、被套、枕套等物品应及时更换、清点、登记，被污染时立即清毒、更换。五、 伤病员床、柜每日湿式清洁，清洁巾实行专床专柜专用，便器固定使用、保持清洁、定时消毒，伤病员出院、转院或死亡，所用物品必须进行床单位或终末消毒。六、 设备仪器应当定品种，定数量，定点放置，定期进行清点、维护、校验，分工专人管理，并做好记录；急救器材必须保持完好，每日清点交接。七、
7、普通药品应当根据品种、规格、效期分类放置，定期检查核对；贵重和特殊管理药品，必须加锁专柜存放、专人管理，每班清点、交接并登记；抢救药品应当定人保管、定位放置、定量供应、定时查对、定时补充，并标识清楚。 护理部 提供医疗规章制度100题1、 凡第一个接待门急诊伤病员的科室和医师成为首诊科室和首诊医师，对伤病员的救治工作全面负责。2、 国家处方管理办法规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。3、 医院应当建立手术分级管理制度。按照手术技术难度、复杂程度和手术风险，讲手术分为一级、二级、三级和四级
8、手术，共四个级别。4、 术前讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，中、小手术由副主任医师以上人员或者主诊医疗组医师在巡诊时实施；疑难、重大和新开展的手术，必须组织专题讨论；急诊手术也必须术前讨论。5、 住院医师每日对所分管伤病员查房大于2次。6、 值班医生因急诊暂时离岗时，离岗30分钟内向值班护士说明去向和联系方式；离岗30分钟以上必须有二线医生接替。7、 院内会诊时经治医生要详细做好会诊医师发言记录。会诊后由经诊医师综合各方面意见，经会诊者认可后，将会诊意见记载于病历上，并在病程记录中记录会诊意见执行情况。8、 院内感染是指伤病员住院期间发生的感染，包括在医院获得的而于出院后发生的感染。9、
9、 麻醉医师应当于手术前1天访视、检查伤员，了解术前准备情况，确定麻醉方式，并做好记录。10、伤员拒绝接受检查、治疗，或者伤员无法表达意见、家属不同意伤员检查、治疗，经治医师应当在病程记录中详细记录，取得伤员或者其家属的签字，并向上级医师和医务部门报告，同时采取必要的救治措施。11、伤病员苏醒后由麻醉医师负责护送伤病员返回病房。12、病危患者每天至少一次病程记录，病情没变化随时记录。13、外科手术预防用药的目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。14、疑难病例讨论应在病程记录中记录。15、急诊首诊医师发现就诊人员所患疾病涉及或者确诊为其他科室的，经紧
10、急处置后，填写病历，请有关科室会诊或者专科或者专院，并做好相关交接工作。16、按照手术技术难度、复杂程度和风险水平，三级手术是指：技术难度大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。17、伤病员麻醉后至苏醒前，麻醉医师应当密切观察伤病员情况，发现异常，及时报告手术医师，必要时报告上级医师，并做好麻醉记录。18、疑难病例讨论由经治医师提出，科室主任同意，有科室主任（或副主任）主持。全科医师及护理人员参加。必要时刻请相关科室专家参加。19、凡死亡病例，必须在患者死亡一周内进行死亡病例讨论，尤其是诊断或死亡原因不明、疑似可能存在医疗缺陷或稀罕检病例的死亡病例，要及时安排病例讨论。20、疑难病例是指入院
11、两周内诊断不明确或虽明确但治疗效果不确切的诊断。进行疑难病例讨论的目的是进一步明确诊断与治疗。21、主治医师原则上以开展二级手术为主，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。22、临床科室对死亡病例，一般在伤员死亡后一周内安排讨论。发生医疗事故死亡、意外死亡、原因不明死亡、疑有医疗问题或者系少见病例死亡的病例，应当及时安排讨论。23、开医嘱、处方或进行治疗时，应插队伤病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）等相关信息。24、对病危伤员医师应当履行告知义务，向患者家属或代理人详细告知病情的严重性、预后及院方采取的抢救措施等，发出书面“病危通知书”并签字。25、科室间会诊，由主治医师提出申请，报
12、上级医师或者科主任同意，有关科室医师参加，48小时内完成。26、凡手术留取标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名。27、死亡病例讨论，由经治医师记录整理，主治医师及主任审核后，单独记录在病案中。28、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。29、主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧。住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。主治医师查房时，主治医师及住院医师站在病床右侧，实习医师站在病床左侧。30、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的伤病员时，应立即请有关科室会诊或转科，由首诊医师询问病史、体格检查、书写病例。31、对危
13、重患者要加强三级查房，经治医师应随时观察病情变化及采取措施。患者报病危后，主任医师必须连续查房3天，提出当前患者疾病的主要矛盾及解决矛盾的措施、途径和方法。病情变化，随时查房。32、伤病员入院48小时后发生的感染属于院内感染。33、处方开具的药品一般不超过7日用量，急诊处方开具的药品一般不超过3日用量；开具特殊管理药品厨房的用量，按照国际有关规定执行。34、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。35、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内；清洁手术原则上不预防性使用抗菌药物，确需使用的，用药时间原则上不得查过24小
14、时。36、病毒性感染者，无指征应用抗菌药物。37、三级医师检诊制度的基本要求是：对住院病人由固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师三级负责制。38、主治医师每日对本组伤病员进行普遍查房1次。39、根据手术有污染后者无污染可能，决定是否预防用抗菌药。40、组织安排好亚专科及高中级医师的临床和教学工作，每周组织2次查房，并对危重和大手术前后的伤病员进行医疗质量和安全把关。41、预检分诊人员遇有危、急、重伤病员，应当立即通知相关科室，迅速组织抢救；遇有重点保健对象、批量伤病员、受到特殊物质损害的撒谎能够病院、特殊身份伤病员就诊时，应当及时报告分管护士长和门诊值班主任，并做好记录；对传染病或
15、者疑似传染病伤病员，应当直接送至传染科（感染科）或隔离病房就诊，并做好登记、报告工作。42、对病情不稳定、不符合住院条件、诊断不明确的伤病员，需要收住观察的，由接诊医师签署留观医嘱，收住观察病房（室），但留观时间一般不超过48小时。非专科医院不得留观传染病、精神经病伤员。43、危重伤员抢救，由首诊医师（经治医师或者值班医师）负责，必要时应当请示上级医师或者科室会诊；重大伤病员抢救，由副主任医师以上人员组织实施，并报告医务部门。44、医师对新入院伤病员应当及时检诊，下达医嘱，完成首次病程记录；疑难病例由各级医师共同检诊；遇急症或者急危重症伤病员时应当立即报告上级医师和医务部门。45、医师检诊时应
16、当详细询问伤病员病史，全面、准确、客观收集有关资料，对伤病员进行体格检查（检查异性伤病员私密部位时，必须有两名检查医师在场），上级医师对下级医师采集的伤病员病史应当进行审核。46、对重症恢复期或者年老体弱生活不能完全自理并且病情稳定的伤病员，护理人员应当观察病情变化、测量生命体征，每2小时巡视1次，实行二级护理。47、科主任每周至少查房2次，检查医疗质量，解决危重病员医疗诊治中的问题，研究确定伤病员重大手术及特殊检查、治疗方案，并有计划的组织临床教学。医师每日上、下午各查房1次，密切观察分管伤员病情，并及时处置，必要时报告上级医师。48、病例讨论，由科室主任或者副主任医师以上人员主持，各级医师
17、和有关人员参加，分析病情，研究制定治疗方案，并做好记录。讨论所确定的诊疗方案应当及时告之伤病员或者其家属。49、对伤病员实施手术，临床科室医师应当组织术前讨论。术前讨论由科室主任或者副主任医师以上人员主持。中、小手术，由副主任医师以上人员或者主诊医疗组医师在巡诊时实施；疑难、重大和新开展的手术，必须组织专题讨论；急症手术可以在术前准备时实施。术前讨论意见，由经治医师记录、整理，副主任以上人员或者手术医师审查签名后归入伤病员档案，重大手术应当按照规定报医务部门审批。50、伤病员需要手术时，临床科室应当于手术前1天提交手术通知单（感染性疾病伤病员应当注明），并做好术前准备。51、死亡病例讨论由科室
18、主任或者副主任医师以上人员主持，有关医护人员参加，必要时请医院和医务部门参加，分析死亡伤病员的病情和治疗措施，明确诊断和死亡的原因。总结经验教训，并做好记录。其中，意外死亡的伤病员必须单独进行病例讨论，医务部门应当指派人员参加。52、有关科室发现医院感染散发病例时，经治医师应当向科室医院感染管理小组报告，科室医院感染管理小组必须于24小时内向医院感染管理科报告。53、医师开具药品处方或者医嘱必须掌握适应症、禁忌症、用法用量和不良反应；药师对医师开具的处方或者医嘱审核后调配，并对麻醉、第一类精神药片处方实行专册登记；护理人员执行医嘱应当按照规定查对。54、急性细菌感染者使用抗菌药物3至5日，治疗
19、效果仍不明显的，医师应当调整剂量和给药途径，或者根据细菌和药敏结果调整使用抗菌药物，细菌感染控制后适时停用抗菌药物。55、患慢性疾病的伤病员需要长期用药的，除麻醉药品、精神类药品、医用毒性药品、医用放射性药品外，门诊一次给药不得少于30天量；患肿瘤晚期的伤病员，门诊应当按照三级阶梯治疗方案给药。56、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。57、急诊会诊被邀请科室医生自接到会诊通知起，至医师到达会诊现场，时间最长不得超过10分钟。58、既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或者药物过敏史等。59、病例讨
20、论包括：死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前病例讨论等。60、主治医师首次查房记录应当与患者入院48小时内完成。接班记录应当由接班医师于接班24小时内完成。转入记录由转入科医师于患者为转入后24小时内完成。有关医务人员应当在检查结束后6小内据实补记抢救记录，并加以注明。61、医院编配医务人员必须与展开床位数量相匹配，展开床位与医务人员比例不低于1:0、75。其中展开床位与执业医师比例不低于1:0、2，展开床位与一线工作执业护士比列不低于1:0、4。、临床执业医师专业技术职务结构应当满足三级检诊要求。62、手术记录应当在术后24小时内完成。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死
21、亡后24小时内完成。63、首次病程记录是指患者入院后经由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时完成。64、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。65、科间会诊：由经治医生提出，上级医生同意后填写会诊申请单送到被邀科室。应邀科室应在48小时内派出具备主治医师以上职称的高年资医师完成会诊，并给出会诊意见。66、知情同意权是指患者对疾病的诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意的权利。67、入院记录、再次或者多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时没入院记录应
22、当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。68、对危重病患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。70、值班医生因急会诊暂时离岗，范围不能超越病房楼和急诊科，离岗30分钟内向值班护士说明去向和联系方式：离岗30分钟以上必须有二线医生接替。71、术前病例讨论会：对中等以上和新开展的手术（含介入放射手术），必须进行术前讨论。由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。72、科室每天早晨交接班一次，危重伤病员床边交接，特殊情况
23、个别交接。73、死亡病例讨论：应在患者死亡后1周内讨论，尸检病历待病理报告后进行。74、夜间入院病人，值班医生按要求完成全部检针工作，8小时内完成首次病程记录。次日向经治医生做详细搅拌。节假日入院的患者，值班医生要在24小时内完成入院记录及首次病程记录。75、护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。76、门诊手册封面内容应当包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。77、手术安全核查是由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、收拾开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。78
24、、经治医师对所管患者每日查房2次：上级医师对所属经治医师分管患者每日查房1次；科主任对全科患者查房每周不得少于2次，每月应有计划、有准备进行1次以上教学查房。79、死亡病例讨论：应在患者死亡后一周内讨论，尸检病历待病理报告后进行。80、伤病员会诊应当符合下列要求：科内会诊：由主治医师提出申请，报上级医师或者科主任同意后组织实施，当日完成；科间会诊：由主治医师提出申请，报上级医师或者科主任同意，有关科室医师参加，48小时内完成；院内会诊：由科主任提出申请，报医务部门同意，有关科室医师参加，72小时内完成；院外会诊：由科主任提出申请，报院领导或者医务部门同意，院内外有关医师参加，按照商定的会诊时间
25、、会诊地点实施；81、遇有紧急情况需要会诊时，由有关科室主任或者主治医师直接邀请院内外有关医师参加，其中，院内应邀医师必须随叫随到。83、知情同意书在患者本人履行签字时，由法定代理人：授权人员；医院负责人或授权负责人签字。88、病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。89、伤病员分级护理应当符合下列要求：对病情危重、有生命危险、需要严密监护的伤病员，应当指定专人24小时不间断监测其生命体征及病情变化，并详细记录，实行特级护理；对病情趋向稳定，或者生活完全不能自理或者生活部分可以自理且病情不稳定，需要严格
26、卧床的重症伤病员，护理人员应当观察病情变化、测量生命体征，每2小时巡视1次，实行二级护理；对病情稳定、生活完全自理、处于康复期的伤病员，护理人员应当观察病情变化、测量生命体征，每3小时巡视1次，实行三级护理。90、科主任（主任、副主任医师）每周至少查房2次，检查医疗质量，解决为重伤病员诊治汇总的问题，研究确定伤病员重大手术及特殊检查。治疗方案，并有计划地组织临床教学。91、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。93、临床科室对死亡病例，一般在伤病员死亡后一周内安排讨论。发生医疗事故死亡、意外死亡、原因不明死亡、疑有医疗问题
27、或者系少见病症死亡的病例，应当及时安排讨论。94、死亡病例讨论由科室主任或者副主任医生以上人员主持，有关医护人员参加，必要时请医院和医务部门领导参加，必要时请医院和医务部门领导参加，分析死亡伤病员的病情和治疗措施，明确诊断和死亡的原因，总结经验教训，并做好记录。95、有下列情形之一的，医务人员必须洗手：（1）接触伤病员前后；（2）无菌技术操作前后；（3）进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染病房；（4）戴口罩和穿脱隔离衣前后；（5）接触血液、体液和被污染物品后（6）戴手套前、脱手套后。96、处方开具的药品一般不超过7日用量，急诊处方开具药品一般不超过3日用量。97
28、、经治医师对所管患者每日查房2次，上级医师对所属经治医师分管患者每日查房1次；科主任对全科患者查房每周不得少于2次，每月应有计划、又准备地进行教学查房。98、医院核心医疗制度包括：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、值班及交接班制度、病历书写及管理制度、分级护理制度、三查十对制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。99、首诊科室和首诊医师应当承担的责任？（1）全程负责本科室接诊或者收治就诊人员的诊疗；（2）发现就诊人员所患疾病涉及或者确诊为其他科室的，经紧急处置后，填写病历，请相关科室会诊或者转科或者转院，并做好相
29、关交接工作；（3）hu7izhenhuozhe转科或者转院意见不一致的，应当分别请示上级医师或者科室主任协调处理，经协调意见仍不一致的，由首诊医师处置后报本院医务部门。协调的结果有关科室必须服从，其中就诊人员需要转诊的，应该在就诊人员病情稳定后实施转诊。-医院等级评审领导小组办公室 提供患者合法权益根据1997年中华医学会伦理学分会制定病人的权利与义务列举的病人权利，参考伍天章主编的医学伦理学（高等教育出版社）和丘祥兴、孙福川主编的医学伦理学（第3版）（人民卫生出版社），患者权益应包括：基本医疗权、知情同意权、保护隐私权、监督医疗权、医疗选择权、一定的社会免责权、医疗诉讼权。其定义为：基本医疗
30、权：包括就医权，生命健康权，指患者有维持生命，享受公正医疗的权利。知情同意权：是患者或家属，在诊疗中由获得自己病情、预后及选择和同意治疗计划的权利。保护隐私权：患者有获得医务人员为他保密不愿公开的个人信息、秘密的权利；患者的个人私事、信息等个人生活领域内的事情不为他人知悉，禁止他人干涉的权利。由异性义务人员进行某些部位的体格检查时，有权要求第三者在场。监督医疗权：患者有监督自己医疗权利实现，在支付医疗费用时有要求提供明细账单的权利；在病人的医疗权利受到侵犯，生命受到威胁又被拒绝治疗时，病人有权直接提出疑问，寻求解释或通过社会舆论提出批评，要求有关医疗单位或者人员改正错误，得到解决。医疗选择权：
31、有权决定自己的手术及各种特殊诊疗手段，有权对自己所患疾病的诊断、处理、治疗等方面做出自己决定的权利。社会免责权：指患者在获得医疗机构的证明文书后，有权依据病情的性质、程度和功能影响情况，暂时或者长期、主动或被动地免除一定的社会义务。医疗诉讼权：当发生医疗事故有要求赔偿及诉讼的权利。-医院等级评审领导小组办公室 提供医院消毒隔离工作制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，按规定能够着装，做好个人防护。二、诊疗还要处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要消毒浸泡。四、病房应定时通风
32、换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日拭擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥药定期更换消毒。七、有严重肝及脏器移植的手术病人，置单独病房，病室要事先进行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理。床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互传病房和外出。到他
33、科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球
34、和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。 -感染管理科 提供医务人员职业防护通用标准本标准依据国家卫生部血源性病原体职业接触防护导则、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）、艾滋病诊疗指南等相关法规制定。一、 职业安全卫生一般操作标准1.可能发生血源性病原体职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜等。2.禁止食品和饮料混置于储存血液或其它潜在污染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。3.禁止弯曲被污染的针具
35、，禁止双手回套针帽，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止重复使用一次性医疗用品。4.在处理血液或其它潜在污染物质的过程中，应尽量避免喷、溅、洒落和飞扬或产生飞沫。5.禁止用口吮吸血液或其它在潜在传染性物质。6.在收集、处理、操作、储藏和运输过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。运输过程中按照三层包装的标准要求进行包装。按照GBZ158要求，对储存、转运或运输的容器密封后进行警示标识或标色和中文警示说明，如果容器外发生了污染，应在外部再放一个容器来阻止其泄露，外部的容器同样应进行警示标识或标色和中文警示说明，如果样品能把第一个容器戳穿，在其外部应再放一个耐戳破的
36、容器。7.在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。8.在处理、维修或者运输被血源性病原体污染的设备前，科室应告知维修人员和/或制造商，以便采取适当的预防措施。二、 清理清洁工作标准1.各科室应根据工作场所内部布局、被污染物体的类型、需要清洁的表面的类型及工作开展情况等，制定清洁工作时间表，以保持工作场所的清洁和卫生。2.任何设备、环境或工作台面被血液或其他潜在传染物污染后应立即清洁和消毒。3.工作结束后，应使用适当的消毒剂消毒被污染的工作台面。当工作台面被血液、体液或其它潜在传染物明显污染后，或在上次清洁后工作台面又被污染，应立即消毒。4.当工作台面的保护性覆盖物（如塑料盖布、铝箔、防
37、渗透的吸水纸等）被明显污染时，应及时更换。5. 应定期检查、清洁消毒箱、桶、罐或类似的重复使用容器；若容器被明显污染，应及时清洁、消毒。6. 禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。7. 禁止直接把手伸进容器中存放和处理被污染的重复性使用的锐器。三、血源性传染病控制的优先等级标准血源性传染病的控制应遵循职业病防治的优先等级原则。首先是消除风险，其次是工程控制、管理措施和行为控制，再次是个人防护和接触后预防措施。血源性传染病风险控制一览表控制方法控制措施效能消除危害 应当尽可能优先采用消除危害因素的措施，如将锐器和针具全部转移到工作场所之外，消除所有不必要的注射
38、，用喷射注射器来代替注射或针具，清除不必要的锐器，如手巾钩和采用无针IV系统。研究表明，使用无针系统IV能将针刺伤害降低78.7%。工程控制 通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害，如使用锐器处置容器（也称安全盒）或者立即回收、插套或钝化使用后的针具（也称安全针具装置或有防伤害装置的锐器）。使用锐器容器可将伤害减少2/3.调查表明，安全针装置可将伤害减少23%100%，平均能减少71%。管理控制 制定政策限制接触危害如采取普通预防策略，包括组建劳动者卫生安全委员会和针刺伤害预防委员会，制定职业接触风险控制计划，移走所有不安全装置，持续培训安全装置的使用方法安全意识薄弱和减员将会增加近50%的
39、针刺伤害。操作规程控制 通过改变劳动者的行为减少对血源性病原体的职业接触，如消除针具的重复使用，将锐器容器放在视线水平且在手臂所能及的范围，在锐器容器装满之前将其清空，在开始一项医疗程序之前，建议安全处理和处置锐器的设施方法。消除针具的重复使用可将针刺伤害减少2/3.。个人防护用品（PPE） 在劳动者与危害之间设置屏障或过滤装置，如护目镜、手套、口罩和防护服。PPE可以预防血液溅洒时的意外职业接触，但是不能预防针刺伤害。外科手术时使用双层手套可将内层手套被刺穿的可能性降低近60%70%四、安全注射的标准1. 安全注射是指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保
40、提供安全注射所需的条件，并坚持遵循安全操作规程。2. 实现安全注射的措施（1）改善病人和医护人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。国家制定改善注射行为的战略目标、安全操作规程和最低卫生服务标准，促进安全技术和和合理注射的应用（建议制定口服药导则），减少不必要的注射，可通过口服药物的治疗者，应鼓励其使用口服药，使用一次性注射器或者经充分消毒的设备进行注射，对所有医护人员进行安全注射培训，并建立监督机制。（2）提供安全注射装置和容器。科室禁止未经充分消毒灭菌的注射器与针具的重复使用，在工作场所持续、充分的提供注射设备和传染控制装置，包括安全盒。（3）锐器废物管理。各科室要开展有效、安全的锐器废物
41、管理，减少因针刺造成的伤害，包括制定职业安全卫生管理方针，评估废物管理体系，选择并实施适宜的废物处理系统，制定废物管理制度，对废物处理人员进行培训，建立废物处理监督制度。使用过的针具和注射器应当立即处理，不得重复使用，使用防穿刺和防液体渗漏容器，在容器装满之前将其关闭、密封和处理。五、降低手术职业风险的防范标准1. 除非是手术安全和手术成功所必需，否则任何时候在开放伤口/体腔进行操作者不要超过1名；2. 采用“免用手”技术，因为任何锐器不能同时由两个人接触；避免手术中经手手传递锐器；3.保证锐器或针具在传递过程中能经过一个“过渡区域”安全传递；将锐器放置到过渡区域时要通知。过渡区域可以是一个盘
42、子、腰盘或手术区的指定区域；4. 确保解剖刀和锐利针具不被遗落在手术区域，但负责擦洗的护士应迅速将手术人员及助理堆放在“过渡区域”的物品请走；5. 在缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或无耻组织；6. 使用器械处理针具和转移手术刀；7. 要求非利手或助手远离针具和锐器；8. 再缝合前时移走锐器；缝合时使用工具而不用手指来打结；9. 消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和u形针具等；10. 如果有行之有效的替代方法，尽量采用创伤较小的外科手术；11. 使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害；12. 外科手术的手术单上避免使用锐
43、利的夹子；带有自粘性手术膜的一次性手术单可配有钝性夹子；13. 考虑使用内层较大的双层手套，以增加舒适性；14. 如果怀疑或确认手套被刺破，如可能则擦洗，一旦安全容许应尽快更换手套；15. 外科手术延长时，即使没有怀疑或确认手套被刺穿，手术人员及其助理也应定期更换手套；16. 应保护身体、眼睛和面部，免受职业接触的风险；17. 认为有血液直接接触并造成“穿透”的风险时，例如预测手术中会大出血，则应选用袖口与袖子放水、内衬塑料围裙的手术衣；18. 如果腿或脚有可能被污染，则应确保用防渗透的手术衣或者围裙将腿覆盖，穿防渗透鞋，尽量选用高腰套靴，在手术单上提供收集袋，以降低腿和脚被污染的风险； 19
44、. 佩戴头盔和外壳面罩。男性医护人员戴面罩比帽子更好，以保护刚刮过胡子的脸颊和颈部； 20. 手术结束后，在病人离开手术室之前，确保彻底清洁病人皮肤上的血迹； 21. 离开污染区时，脱下所有的防护服，包括防渗透鞋。所有被污染的、能重复使用的防护服，包括防渗透鞋，都应当进行清洁和消毒或灭菌处理，在处理过程中应当遵循普遍防护的原则。防渗透鞋在使用之后应当充分去污； 22. 使用护目镜保护眼睛粘膜免受污染。护目镜可以防止溅洒伤害而不造成视力损失和不适。如果手术过程中存在血液溅洒的风险，包括气溶胶或其他潜在的传染性物质时，应当考虑使用面罩。也可选用同时保护眼睛和面部的个人防护用品； 六、发生血源性病原
45、体意外职业接触后的应急处置标准 1. 立即进行局部处理 （1）用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 (2 ) 如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗。 （3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70酒精或者0.5碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 2.评价源患者 (1)根据现有信息评估被污染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型(即经皮伤害、经粘膜或皮肤和叮咬)。 (2)对已知源患者进行乙肝病毒表面抗
46、原丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。 （3）对于未知源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。（4）不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。3. 评价接触者通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。4.采取接触后预防措施（1）乙型肝炎病毒接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关a. 未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；b. 以前接种过疫苗，已知有反应者，无需处理；c. 以前接种过疫苗，已知没有反应者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；d. 抗体反应未知者进行抗原抗体检测，无检测结果不充分，应采取注射乙肝米阿尼球蛋白和接种乙肝疫苗的措施。 （2）丙型肝炎病毒没有推荐采用接触后预防措施。5.HIV职业暴露后的危险程度的评估（1）暴露源危险度的分级：a.低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。b.高传染性：病毒
