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1、普惠健康体检连锁经营加盟申请表 一、加盟申请表贵方如诚意加盟 普惠健康体检 连锁经营，请如实填写此份申请表，以邮件、传真等方式传送至我中心。若发现申请人有虚假行为，将取消申请资格。贵方填写的内容和提供的信息，我方将绝对保密（申请材料恕不退还）。我方在收到贵方加盟申请表一周内给予回复。填写时间： _年_月_日申请者（企业法人）基本情况姓名性别婚否出生年月日民族职务户籍所在地身份证号码手机办公电话传真通讯地址邮编E-mail申请者（企业法人）主要学习经历学校专业学历毕业时间申请者（企业法人）就职经历任职单位时间地址职位年薪任职单位时间地址职位年薪任职单位时间地址职位年薪自营事业简介所属行业经营范围
2、注册资金所有制形式成立时间企业人数地址邮编企业经营状况描述申请者请附身份证、学历证复印件；两寸彩色照片一张（传真或电子版）。二、加盟经营意向1、您准备在 省 市 区开设健康体检中心。2、您申请加盟“普惠健康体检中心”的最主要原因：想拥有自己的事业 热爱“健康体检”事业 获得在当地市场的竞争优势想从中获得高利 其它： 3、您目前是否有自营企业： 是 否目前自营企业名称 ，经营面积 ，店面年租金 万元，月销售额 万元，月利润空间 ，已经营 年。4、您所期望“普惠体检”能给予哪些方面的支持（请另附页）5、您打算如何来经营“普惠健康体检”连锁机构？仅投入资金，聘职业经理人来经营管理。投入资金，自己兼职
3、经营管理。 投入资金，自己全职经营管理。6、您对加盟店计划的投资情况：准备投入资金量 万元。资金准备情况：自有资金 万元，银行贷款 万元，其他 万元（来源 ）7、您是否能接受普惠体检总部的理念、制度、辅导？ 能 否8、您对加盟本连锁行业的收益期望值是怎样的？（可另附页）三、行业认识（可另附页）1.对健康体检行业的见解:对连锁经营模式的理解： 3.对体检行业当地市场开发的见解:1.加盟“普惠健康体检”连锁经营，有何好处？在当地市场的前景？2.对本地区医疗卫生部门是否熟悉？选择与“普惠健康体检”合作，您的企业具备哪些方面的优势？您在当地有何发展构思和计划？四、当地市场调查表地区名称总人口选址区域性质高新区 工业区文化区 住宅区区域覆盖面积消 费 者 调查选址 半径 贰千 米内人口数量家庭户数估计人均收入/月人均消费水平/月教育状况医疗机构（几家）商 圈 基 本 情 况 调 查离店铺2000米半径内有哪些机关、企业、商场、学校、居民区选址处有几路公交车经过？有无公交车站台？选址处每30分钟人流量：上午10点-12点；下午4点8点；其它情况说明
