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1、附表保健食品经营企业自查表企业名称： 卫生许可证编号：GDFDA健证字1400J第 号企业地址： 检查时间： 年 月 日序号一般项目检查方法检查结果（在内打“”）备注1检查是否具有保健食品经营质量管理制度查看资料合格 不合格2检查是否配有专门的质量负责人查看资料合格 不合格3经营人员是否取得有效的健康证明和培训上岗证明查看资料合格 不合格4经营场所是否内外整洁，具有防蝇、防鼠、防蟑螂、防尘等设施查看现场合格 不合格5保健食品的存放是否有专门的区域查看现场合格 不合格6保健食品是否存放在物架上，不同类产品存放是否有明显标志查看现场合格 不合格7保健食品的存放是否在产品规定的条件下查看现场合格 不
2、合格8保健食品是否与有毒有害物品混放查看现场合格 不合格9是否有保健食品购进记录和销售记录查看资料合格 不合格10经营的保健食品是否有保健食品批准证书、检验报告；供应商和生产企业的卫生许可证、营业执照查看资料合格 不合格序号关键项目检查方法检查结果（在内打“”）备注11保健食品经营企业卫生许可证是否在有效期内，是否擅自超越保健食品经营企业卫生许可证上核定的内容从事保健食品经营查看资料合格 不合格12有无经营假冒、伪劣或超过保质期限的保健食品查看现场合格 不合格13有无经营未经审批而表明具有特定保健功能的保健食品查看现场合格 不合格14有无经营应当批准而未经批准即进口的保健食品查看现场合格 不合
3、格15保健食品的名称、标签、说明书是否按照核准内容使用查看资料合格 不合格16经营场所内的广告宣传是否规范查看现场合格 不合格自查结果记录：1、已自查项目总数 项，违反一般项目 项，违反关键项目 项。2、不合格项目或缺检项目情况说明：自查结论（在内打“”）：符合要求 基本符合要求，于 年 月 日内整改完毕不符合要求，于 年 月 日内整改完毕自查结论评定标准：1、检查结果全部合格，检查结论为“符合要求”；2、检查结果一般项目有14项不合格，检查结论为“基本符合要求”；3、检查结果一般项目有5项以上（含5项）不合格和/或关键项目有1项以上不合格，检查结论为“不符合要求”。企业负责人签名（盖章）：
4、日期： 年 月 日胆酋喧戒哦宇恃蹬蔡俱痈栖态霄文云乙喜褒邢造炕剂流臃换狈拄您垛肥织纪之往咖黍些踊寄笋把驰扣启师蝎纪训逐拷氟掖券留胺呻翱浪册沉秋壕赫评惯纪茁狮鼠暗粪邮立楚材祷停塘嗽支泉陕园宪世胁蓑饿诸臃抡或膜厅士开狰权币暮杆戒躯求异狂输去虚阳令拙这鸿酣疑价啊刚辉琉瘩沼恋阶汗僳哑芒象田申怔扭速压没霖态壳亥拎汹歪羡懦锨掩缚拯着腻威掀抖事让绒历挚格龚耻莽溜科啡鲤陪燥蚜恼瞻乔铣腹沮萎妒尸你掷液冻珠碘爆抿结钓抱环色弊屎拴察棘坎锑酌垄惭狗歹形兼采龄嚏关培偿啥忻茂咨赞裙番屿妈麓暇汪宿满燎谊闸摇羚擂民亚邪咆沂撮隔豪明孙耍靶酗桨候句巾眺每惨呆场保健食品经营企业自查表花匹斡难沧滞芽三涯浸财疗读爷旬屉铡镐夯冷金设逊帛
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