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1、第九章 护理诊断和护理记录,健康评估配套CAI课件主编：蔡小红编者：濮丽萍2010年10月江苏教育出版社,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,护理诊断的定义,护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,个人家庭 社区,对,现存的 潜在的,健康问题 生命过程,反应的临床判断,护理诊断定义,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,一、护理诊断的陈述,三部分陈述：P(problem)E(etiology)S(signs and symptoms),二部分陈述：P E或S E,一部分陈述：P,便秘（S）：与摄入含纤维
2、素的食物减少有关（E）,便秘：大便干硬、34天排一次；与水分及纤维素的摄入减少有关,潜在的精神健康增强,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,二、护理诊断的类型,1.现存的护理诊断（actual nursing diagnoses）,便秘：与长期卧床有关,2.有危险的护理诊断（risk nursing diagnoses）,3.可能的护理诊断（possible nursing diagnoses）,4.健康的护理诊断（wellness nursing diagnoses）,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,执行治疗方案有效,有自我形象紊乱的可能：与乳腺癌根治手术有关,江苏教育出版社健康评
3、估配套CAI课件,三、陈述护理诊断的注意事项,1规范使用NANDA认可的护理诊断名称。在陈述相关因素时，应使用“与有关”的方式。知识缺乏的陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识”。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,四、合作性问题,为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。,均以“潜在并发症：”开始,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,五、护理诊断与医疗诊断的区别,1.护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用的名词。需随病人反应的变化而进行及时的调整。,2.医疗诊断是对疾病做
4、出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,六、护理诊断过程,收集资料,整理、分析资料,选择合适的护理诊断,1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。2.护理诊断的名称必须是公 认的。3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。4.护理诊断应含相关因素。5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,护理诊断练习,江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理
5、诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,护理诊断练习,肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大、小便失禁。,护理诊断：1.意识障碍：深昏迷，与麻醉意外有关。2.排便失禁：与麻醉意外有关。3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关。,4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷，大、小便失禁，肥胖有关。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,七、护理记录的书写原则,客观真实,及时完整,规范清晰,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,综合实训题,请对病人或标准化病人进行健康评估，将收集的健康资料进行整理、分析，在实验报告上填写该病人的入院健康评估单。,江苏教育出版社健康评估配套CAI课件,思考题,1陈述护理诊断时有哪些注意事项。2书写护理记录的基本原则有哪些？3简述护理诊断的三种陈述方式。,Thank you!,
