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1、张廷模中药学讲稿缕析批注张廷模中药学讲稿缕析 清热解毒药 清热解毒药第三组：用于咽喉肿痛的清热解毒药：山豆根、射干、马勃。还包括发散风热药中的牛蒡子，用于温热病的板蓝根、大青叶等，尤其板蓝根长于解毒利咽。 适用范围：热毒郁结于咽喉而引起的咽喉红肿、疼痛，相当于西医的急性咽炎、喉炎。 山豆根 植物来源：一种豆科的小灌木，又叫越南槐，用它的根入药。它的地上部分和苦参很相似，和苦参实际上是近缘植物，只不过比苦参植株要矮小一点，这个根要细一点，其实也是非常苦的，山豆根和苦参一样的苦，而且它们含的很多化学成分都是相同的，当然也有不同的成分，主要的成分都相同。这种豆科植物的山豆根，是山豆根的正品，常常又把
2、它叫做广豆根，因为广西也是主产地，它是与北豆根相对而言。北豆根它不是豆科植物，它来源于防己科的植物，只是在北方的部分地区近年来使用，它有类似于山豆根的作用。 山豆根清热解毒，主要用于咽喉肿痛，在解毒利咽药中，它的苦寒的药性是比较强的，有的书上说它大苦大寒。它的苦味非常浓烈，和苦参的滋味可能不相上下，大苦是说它清热解毒的作用比较强。对于咽喉红肿疼痛，可单用，在古代，用它煎的汤，或者磨的，在碗里面，粗糙的碗，用山豆根来磨汁水，慢慢地咽下去，让它作用在局部，这样效果也是相当好，当然比较难受，因为很苦。还可配伍板蓝根、大青叶、牛蒡子，甚至于金银花、连翘，实际上都有一定的利咽作用，或者加上一些清肺热的药
3、，象黄芩这一类，其实在临床上是作用很强的。这是山豆根的基本应用。所以我们书上的功效清热解毒，利咽消肿，实际上强调了它的清热解毒，主要在于利咽消肿，它是一个功效。 近年来，山豆根的应用也有一定的扩大，除了咽喉肿痛，比如说牙龈肿痛、其它的疮痈肿痛，用它也可以促进红肿的消退，甚至对肺热咳嗽或者一些实热病证都可以用。 山豆根的药理学研究，和苦参有很多相同的药理作用，比如说升高白血球，抗心律失常，所以山豆根在这方面和这个苦参一样地使用。 要注意山豆根的用法和使用注意。山豆根的用量是比较小的，36克。不能过量，因为它大苦大寒，服用过量引起恶心呕吐、头昏头痛、腹泻腹痛、四肢乏力、心悸胸闷等等，有的还更严重的
4、一些中毒反应。这些反应，一个是消化道的，另外是一些神经系统的轻微的中毒反应为主体的。有的文章报道山豆根如果用6克左右，统计了214例患者，只有一例患者出现了轻微的消化道的不良反应，比如说有一点恶心这样的症状。统计了使用9克的53例当中，就有9例有反应，这个占的比例就要高一些了，就占了百分之十几，十五左右了。那么使用10克以上的46例，就有24例出现了不同的不良反应，那么就超过了百分之五十。所以这个明显的与用量的关系是相关的。所以我们这个量就这样定在一般不要超过6克，6克以上不但很苦，很难服用，更主要的是很容易产生这个不良反应。 射干 射干也能够清热解毒，消肿利咽。射干的消肿利咽的作用不如山豆根
5、，它的作用要缓和一些。但是射干有一个特殊性，它长于祛痰。所以这个咽喉肿痛，如果说热痰比较植物来源 清热解毒，利咽消肿 药理作用 用量，36克。射干长于利咽祛痰 重的，或者热痰壅滞证的，它有利于祛痰，有利于咽喉的通畅，也有利于咽喉肿痛的消退。所以它的最佳适应证是热毒咽喉肿痛，兼有痰浊阻滞。它的清肺祛痰，可以专门用在咳喘痰多，治疗咳喘痰多不分寒热都可以用。如果是肺寒或者风寒，它可以配伍温肺或者发散风寒的，比如说张仲景的射干麻黄汤，它和麻黄配伍在一起，治寒性的咳喘痰多。如果是这个风热或者肺热的咳喘痰多，它本身就是清热药，有清肺的作用，当然更适合使用。 在使用注意当中，要注意孕妇慎用或忌用，在清热解毒
6、药中，很多药都没有提到，这是唯一提到的。因为在古方当中，把射干作为一个活血消癥的药在使用，认为它能够通月经，破癥结，它属于一个活血化瘀的药。这个作用不强，现在已经不强调，但是它有这方面的倾向性，有这方面的作用。金匮要略中的鳖甲煎丸，里面有一味药叫做乌扇，乌扇就是指的射干，在那个方中它就是属于活血消癥的，整个鳖甲煎丸就是治疗腹内的癥瘕结块，就是治肝脾肿大的，它是一个辅助的药物。既然它有活血消癥的作用，不管强弱，那孕妇一般不宜使用，这是个原则。量大的时候它也是能够滑肠，所以脾胃虚寒的不宜用。 射干的植物来源，鸢尾科，鸢就是鹰的意思。下面的叶片就象张开的鹰的尾部，所以它叫鸢尾。很多地方都把鸢尾科的一
7、些植物作为观赏的或者绿化的植物，有的绿化带里面开的花是紫色的或者蓝色的花，那就是鸢尾，有的叫蝴蝶花。有些地方，把它叫做土射干，它有类似于射干的清热解毒利咽喉的作用，最初是作为一种代用品，有类似的作用。近年来有的单位对这个射干准备进行研究，因为它有比较好的抗病毒的作用，准备扩大它的临床运用范围，把它治疗多种病毒性感染的疾病，试图在这方面找它的一些新的、潜在的用途，最后发现它里面含的这个苷类的成分鸢尾苷这一类的，确实有比较明显的抗病毒的作用。那个单位开始没有注意药材的品种，就用了土射干，就是鸢尾，而不是射干，结果一研究，后来才发现品种没有对，再和正品一对照，里面含的有效的成分比这个射干还要高，所以
8、后来就干脆用那种鸢尾，就是土射干来提取，提取的时候准备就作为一个抗病毒的药物，现在还分离出了单一的成分作为注射剂。刚好前不久就是这个“非典”流行的时候，好象是国家科技部，最早资助了几百万同意进行临床观察的，好象是在中药方面，因为它刚好申报临床，它又是作为一个抗病毒的中药的一个注射剂，有这么一个科研，现在可能开始进入了临床观察了，但是现在又没有“非典”了，当然只能观察其它的病毒类的病症。所以这个药，我们在下面的资料里面有，它有抗炎解热、抗病毒、抗菌。这个咽喉肿痛，它可能是细菌感染，也可能是病毒，它还可以用于其它一些病毒性疾病，可能还有潜在的一些利用价值。这是关于这个射干，相对来说，它比较安全一些
9、，运用也广泛，治咽喉肿痛。 马勃 马勃是一个菌类植物，在没有成熟的时候，采集起来作为药用，马勃的清热解毒作用非常平和，药性也是平性的，它治疗咽喉肿痛，一般用于轻证，或者作为辅助的药物。马勃止血，可以内服，更主要的就把这个马勃撕成片状，消毒了以后，局部，就象西药里面止血的海绵一样，放在局部加压，把它包扎起来，它也可以达到止血的效果。所以在止血方面，它外用有它的特色和优势。当然清肺热，一般的肺热咳嗽可以用。 用于咽喉肿痛的，主要就这么三个药。山豆根作用最强，主治证相对比较重一些，但是量不要太大。射干介于之中，虽然不是很强，但是能够祛痰，所以局部有痰浊阻滞的比较适合。马勃作用最为平和，一般适合于轻证
10、，或者作为一个辅助的药物来使用。射干能活血，孕妇忌用 射干的植物来源，土射干作用更强 马勃利咽且能止血。 三味利咽药的区别 它们在其它的热毒证方面现在应用还不广泛，所以它们的应用相对的局限一些。 清热解毒药第四组：主要用于热毒痢疾的清热解毒药：白头翁、马齿苋、鸦胆子。对于热毒痢疾，清热燥湿药中的黄连，仍然是首先要考虑使用的，应该把这两个部分结合起来，前后加以联系。 湿热痢疾，也称为热毒痢疾。痢疾治疗的时候有里急后重，可以配伍一点行气的药，比如说木香，或者枳壳、枳实，或者薤白，也可以配伍一点活血化瘀的，有利于脓血便的消除，常常配伍当归。 白头翁 植物来源：是毛茛科的草本植物，因为这种植物全身都有
11、白色的绒毛，尤其它花上面也有比较长的白的绒毛，好象一个白发老翁，所以根据这个特征来命名的。 白头翁清热解毒，凉血止痢，是治疗痢疾的比较优良的一个药物。虽然白头翁凉血，但一般的温热病的热入血分根本不用，杂病当中的血热妄行也不用。这个凉血作用，主要治疗痢疾便血，它从这个角度来说，它凉血止痢，其它的血热证不考虑。所以它是一个治疗痢疾的专药。但它治疗热毒痢或者湿热痢，它的作用并不优于黄连，黄柏这些药，它不一定有那么强。在中医学当中，不管湿热痢或者热毒痢，大致就相当于西医学当中的细菌性痢疾，往往就有里急后重，便下脓血，发热，起病比较急，那么这个白头翁可以治，它通过清热解毒。那么在这方面，它可能不一定能赶
12、得上黄连和黄柏这一类，而且常常和黄柏、黄连配伍在一起作为一个辅助的药，它也是一味有效的药。但是这个痢疾当中还有另外一类，中医叫做慢性冷痢，也叫做休息痢，也叫做血痢，这个痢疾它没有里急后重，也没有便下脓血，没有脓，它整个大便都是咖啡色的，所以就是以便血为主的一种痢疾。时作时止，一段时间发生，然后又好了，过一段时间又出现了，叫休息痢，反反复复，断断续续的，这个就是现代医学西医学所说的原虫痢，阿米巴原虫，寄生在大肠里面所引起的一种特有的病原虫痢。前面的黄连、黄柏这一类的药，对这个原虫痢，冷痢、久痢，或者血痢，或者休息痢，主要指的这一类的痢疾，那一类的药，黄连这类药没有效，但是白头翁有一定的效果。这个
13、是黄连、黄柏这一类药所没有的优势，所以前人认为它是一个治痢疾的要药，又是一个良药，主要是从这一个角度来加以强调。它不但治菌痢，还治原虫痢。 所以在白头翁主治里面，我们先就说它能够治疗热毒湿热的痢疾，多为细菌性痢疾，便下脓血，里急后重。也可以用于休息痢，腹痛便血，屡发屡止，经久不愈，这就是阿米巴痢疾，阿米巴原虫寄生所引起的，这两种情况它都可以使用。 白头翁清热解毒，还可以用于疮痈，但是没有什么优势，因为治疗疮痈肿痛的清热解毒药太多了，临床上一般不会考虑到白头翁，因为白头翁局部用还有一定的刺激性。尤其是新鲜的，它那个气味，对于口腔、眼的粘膜有很强的刺激，如果捣新鲜的白头翁那个气味刺激了眼，那马上就
14、会流泪，也会使眼睛发红，局部皮肤也会痒痛，有的也会红肿，这刺激性是很强的。那么鲜的口服，对于胃粘膜也有很强的刺激，所以一般白头翁不用新鲜的，一般是用干品。干品的这种刺激性就比较小，或者没有明显的刺激性。所以这个外用于一般的疮痈可以用，但一般不会考虑。 另外白头翁还能治疗疟疾，滴虫性阴道炎。疟疾也是原虫引起的，滴虫性阴道炎也是原虫性的病，因为它本身阿米巴也是一种原虫，它对原虫看来还有比较广泛的作用。 白头翁是治痢要药，但治湿热痢较黄连弱，对休息痢有效果。 能治疗疮痈肿痛，但鲜品外用有刺激性，一般不用。 对原虫引起的疟疾、滴虫性阴道炎也有疗效。 马齿苋 马齿苋是一个肉质的草本植物，它来源于马齿苋科
15、。因为它这个叶片尖端稍稍有一点向里凹陷，象马的大牙，臼齿，所以叫做马齿苋。这又是一种大家喜欢食用的野菜，它是药食两用的，这个酸是本身的真实滋味，口尝的时候，或者作为蔬菜来食用的时候，它也可以煮粥或者煮汤，也带一点酸味，真实的滋味。 马齿苋清热解毒，主要是用于热毒痢疾，但不能用于原虫痢。它和前面黄连、黄芩一样。它作用比较缓和，一般作为一个辅助的药，作用不强。但是它有个优点，它可以作为食疗。比如说有的痢疾患者，食欲不振，把马齿苋煮粥，它既可以代替食品，又可以作为药物，可药可食。 另外它还可以用于其它的热毒证，疮痈这类。近年来，马齿苋的清热解毒应用范围也在不断地扩大，除了传统的治疗痢疾和疮痈以外，对
16、一些感染性疾病。 另外它可凉血止血，用于多种血热出血。马齿苋的凉血止血和前面的那个贯众的凉血止血有相似之处，它也是能够明显地收缩子宫，所以对妇科病的一些出血证有它一定的优势。这个药因为它本身是食品，用量比较大。所以在使用注意当中，它能收缩子宫，那么孕妇反过来就一定不能用。孕妇收缩子宫就容易引起流产，引起堕胎。 名称来源 用于湿热痢，作用缓和，药食两用。 凉血止血，能收缩子宫，孕妇忌用。 鸦胆子 鸦胆子是来源于苦木科的，鸦胆子这种乔木，小乔木，它成熟的果实，用它的整个果的果实。这个果实比女贞子干了稍大一点，它里面有一个硬壳，硬壳里面才是种仁。有的书上把鸦胆子又叫做苦参子，因为它非常苦，但不是苦参
17、的种子。有名的医药学家张锡纯就犯了一个错误，望文生义，因为本草文献有些说鸦胆子又名苦参子，张锡纯就在他的著作里面称，“乃苦参之种子也”，这个就错了，张冠李戴了，要把它区别开。 鸦胆子清热解毒，主要是治疗痢疾。鸦胆子治疗痢疾，只能用于原虫痢，对于细菌性痢疾，没有效果。休息痢就是原虫痢，它没有里急后重，也不是便下脓血，它就是便血，整个的排泄物就是咖啡色的。我们明确提出来，它用于休息痢，实际上就是回避了原虫痢。其实应该说不要回避，就是明确的根据西医的诊断，就是用于阿米巴原虫引起的痢疾，腹痛便血，时作时止。在本草学当中，前人认识非常准确。鸦胆子是赵学敏的本草纲目拾遗首先收载的。本草纲目拾遗里面收载这个
18、鸦胆子是治疗冷痢久泻，这个冷痢久泻就相当于休息痢，实际它已经有诊断，很明确。冷痢久泻，外无烦热躁扰，就是患者不发烧，有的痢疾初期要发烧，“外无烦热躁扰，内无肚腹急痛”，里面没有很突出的腹痛症状，有赤白相间，无里急后重，大便流利，小便清长。冷痢久泻没有里急后重，它大便很流畅，而且小便是清长的。 当然这个原虫痢本身不多见，现在西药里面也有治疗原虫的药物，所以就算是真正发生了，鸦胆子可以用，但它也不是必用之药，因为毒性很大，所以它临床实际上价值并不是很大的。 鸦胆子现在用的比较多的是外用，把它用来腐蚀赘疣，赘就是皮肤上的一些赘生物，疣就是广泛的由病毒引起的，有的地方叫瘊，那个就叫寻常疣，这一类的都可
19、以局部使用，不要让它腐蚀正常的皮肤或者肌肉，它局部可以坏死脱落。有的用来治疗鸡眼也是这个道理。用的比较多的是外用这方面。 传统口服这个药的时候，一般是轻轻地把鸦胆子的果实，把它表面的果壳敲破，取里面完整的种子，用龙眼肉来包裹，整个把它吞下去。那么它在胃里面的，是缓慢的龙眼肉消化以后，里面的药出来，所以就避免了对胃肠的刺激。现在是装在胶囊里面，尤其是肠溶性的胶囊，避免对胃产生不良的刺激性。所以注意这个鸦胆子的用法和使用注意。用法一般是吞服它的种子，每一次不多，就512粒，或者用龙眼肉，或者装在胶囊里面，不入汤剂，不能做汤剂。做汤剂不但很苦，而且有腐蚀性。因为它对胃肠道、对肝肾都有损伤，那么这些地
20、方不健康、不正常，比如说有溃疡，有胃炎，或者肝肾功能本身就不好，一般都不要内服。所以这个药就是主要了解它的这个毒性。 需要说明，其它章节有许多清热解毒药，比如发散风热药中的牛蒡子、菊花、升麻，都是比较典型的清热解毒药。清热泻火药中的栀子、夏枯草，清热凉血药里的水牛角、玄参，清虚热药中白薇、胡黄连，都是清热解毒药。所以清热解毒药在清热药当中是数量最多的，学了以后互相都应该联系起来，不应该把它们孤立地截然地分开。 清热凉血药 概述 清热凉血药的基本功效就是清热凉血，简称凉血，有的也叫清血热，单称凉血的比较多。这是基本功效。 清热凉血药的主治有两个方面： 第一个方面，是温热病的热入营血。 清热药的分
21、类，很大程度上是为了温病治疗原则的需要。温病有卫气营血四个不同的阶段。针对温病学而言，清热凉血药主要用于温热病的热入营分和热入血分，所以营分证和血分证都是清热凉血药的主治证。温热病的热入营血，营分证和血分证，都有血热的病理存在，邪气进入了血分，营分是血分的初起阶段，血分是营分的进一步发展，更深入的阶段。血分有热邪，这是相同的，所以它们都要用清热凉血药。只不过这两个阶段有一些不同的表现，营分刚刚从气分来，还保留了很多气分的一些特征，再加上它刚刚是邪气伤及了血分，所以动血的症状不是很明显，只是斑疹瘾现，不明显的，就是出血不重，另外带有很多气分的一些症状，所以在营分阶段，凉血药常常和清热解毒药、和清
22、热泻火同用，有时就可以使血分的症状得到减轻控制，显现出还是以气分为主的，前人把它叫做“透营转气”。而在血分阶段，舌质深绛，颜色更深了，尤其出现了动血，斑疹显露，皮下的出血或者其它的出血非常明显，那么凉血的同时要配伍活血化瘀的药。在营分，活血化瘀不是很主要，对血分就显得更加重要。不管营分或者血分都伤阴，都有热毒，所以在治疗温热病的营血分的时候，加一定的清热解毒的药，加一定的养阴生津的药，都很必需，但是对于在营分，解毒相对于血分还要重要一些。在营分常常配伍清热泻火的药，在血分更多的强调是活血化瘀的药，是配伍上的不同，但是需要清热凉血这一点，没有什么两样。 第二个方面，内科杂病的出血证，即“血热妄行
23、”。 由于邪气热邪，扰动了血分，它不能正常地在血管里面运行，在脉内运行，而溢于血管之外，有的叫做热邪迫血妄行，简称就叫血热妄行。 另外注意这一类药的兼有功效。这一类药，主要用于温热病的热入营血，热入营血本身是温热病，需要清热解毒。温热病明显地伤阴，再到血分阶段出现了动血，那么需要止血，出血以后就有瘀血，还需要活血化瘀。下面要学的清热凉血药，有的兼有清热解毒作用，有的兼有养阴生津的作用，有的兼有活血化瘀的作用，有的兼有止血的作用，那么这些兼有功效，虽然普遍性不是非常突出，不是很多的药都兼有。 清热凉血药，有的时候很难把功效和主治一一对应，不象前面学过的，比如说有的药物，它有一个功效下面就对应一个
24、主治，清热凉血药不一样，往往它每一个主治与多种功效有关，不是单纯的一对一，是几种功效在同一个病证当中它同时发挥，这是学习清热凉血药主治的时候需要注意的一个问题，所以也是注意它的兼有功效，也是学习这类药物的一个重点。要记住，它究竟除了清热凉血，还兼能做什么。 关于清热凉血药的性能特点，当然苦寒，这个是共通的，除了苦味，这一类的药物有的有甘味。因为甘能够养阴生津，和清热泻火药的有甘味是一样的。加上本身这一类的药有的药有一定的甜味，比如生地黄，有一点甜味的。另外有的药物有咸味，为什么有咸呢？因为五味理论不能够反映更多的药物功效的性质和特征，后人试图扩大五味理论每一种味所代表的药物的作用的性质特征，比
25、如说加入了咸入血、咸入肾，这里是作用于血分的，所以有的药有的就加入咸味，或者把咸味保留下来。当然它也来源于五行，咸是水的味，那么营血呢？那么它主要是在心，是属火的，有一个水能克火，那么也是保留咸味的，这是前人认为它的理由之一吧。 关于这一类药物的归经，主要是心肝两经。根据中医的脏象学说，心主血脉，那么热入营血，肯定是与心主血脉有关的一些病理改变。肝是藏血的，尤其是出血，是肝不藏血。所以对凡是药物与血分有关系的一些功效，包括凉血、活血、止血、补血，基本上都可归心肝经，这是个规律。如果兼有其它的功效，可能还有其它的归经，但最基本的、最共通的都有这两经。 清热凉血药的配伍。这一类的药，主要是用于营分
26、的阶段，注意配伍清热解毒、清热泻火。用于血分，注意配伍活血化瘀和止血药，但是都要还要配伍养阴的药。如果用于内科杂病中的血热妄行，这一类药多数是没有直接的止血作用，它只能够针对血热妄行的病因，它是一个间接的可以缓解出血的这种势头。只有少部分的清热凉血药又是止血药。所以在用于血热妄行的时候，往往要配伍止血药，尤其是要和今后我们学止血药那一章有凉血止血药一节，和那一节的药，更要把它紧密地联系起来，那么这样子临床上就能更好地选择。这一类的药，有的比较滋腻，所以胃肠不好的，在使用的时候量不要大，或者可以配伍一些健胃药，避免它产生这方面的不良反应。 下面介绍具体的六种清热凉血药。清热凉血药的品种非常多。在
27、此之前学过的有凉血作用的药可能有十多种了吧。比如说解表药中的桑叶，清热泻火药中的栀子，清热燥湿药中的黄芩，尤其是清热解毒药中的大青叶、板蓝根、青黛、马齿苋、贯众，这些都有清热凉血作用，只是这些比较典型，在温热病的营、血分阶段用得比较多的一些凉血药，以后凉血止血药那一类，品种更多，这些都是要联系起来学习的。 生地黄 清热凉血的第一味药，生地黄，现在正名往往简称生地。 地黄是这种植物的块根，挖起来的时候就象从地下把番薯挖起来。新鲜的时候把它切开，里面带有一点黄色，地黄的黄就这样来的。晒干了以后，它的黄色不明显了，有的甚至完全接近于黑色了。 关于的地黄命名，按照古代的一些文献的记载，认为它是质量很沉
28、重的，挖起来比较坚实、很重的，如果在水里面清洗的时候，沉在最下面的，质量最好，它是用天、地、人来分轻重。也就是说，晒干了以后，在洗的过程当中，有的浮在上面的，相当于在上的是天，这种地黄可能不是很好。地的是最重的，质量是最佳的。 地黄主产区主要是在河南，河南过去称为怀庆，所以有的把它叫作怀生地、怀地黄，是河南的道地药品之一。 生地黄的“生”，在古代和现代它的含义有一点微妙的变化，在古代指的生地就是新鲜的地黄，指的鲜品。古代的地黄只有干、鲜之分，一个是地里面采挖起来，或者也可以保存相当一段时间，用鲜的；一个是晒干了以后用，晒干了的叫干地黄，没有晒干的叫生地黄，生和干相对。后来有了熟地黄，唐宋以后，
29、尤其宋代以后有了熟地黄，那么生就是和熟相对了，熟地是补血药。如果要用新鲜的，那就要写明是鲜地黄，是字面上有一点细微的区别。 生地黄是很常用的一个清热凉血药，它的基本功效清热凉血。清热凉血药的主治，一是温热病热入营血，二是血热妄行，生地黄在这两个方面，都是很重要的，很常用。因为它药源丰富，价廉物美，清热凉血作用比较好。 对于温热病营分阶段，生地黄第一可以凉血，第二可以养阴生津。在营分阶段，脉细数，口渴，虽然饮水不多。但也是伤阴的一种表现。尤其是脉细数，生地发挥了最基本的凉血和养阴两大作用，再配伍一些清热解毒，或者清热泻火的药物，比如说清营汤，就是这样的用法。 到了血分阶段，就斑疹显露，出血比较明
30、显，生地黄除了凉血养阴，同样有伤阴，有血热，而且还发挥了止血的作用。对于血分就有三个相应的功效了，那个时候因为出血以后就有瘀血，所以常常配伍活血化瘀，当然还需要配伍清热解毒，比如说过去的犀角地黄汤，现在叫解毒地黄汤。就用犀角或水牛角来清热解毒，加上牡丹皮和赤芍药来活血化瘀，所以在营分和血分阶段，生地的临床意义有微妙的区别。在营分阶段，斑疹隐现，没有明显的出血，所以止血并不重要、不直接。到了血分阶段，止血就成为一个针对性的很重要的功效。所以，如果要考核大家，在治疗温热病的营、血分不同阶段，生地黄发挥了那些有针对性的治疗作用？象这一类的选择题，难度比较高，不但要对中药的功效要很熟悉，对于主治证的病
31、因病机，也要分析得非常准确。生地在治疗营分，比如说清营汤；血分比如象犀角地黄汤，现在犀角不允许使用了，改为水牛角，根据卫生部的文件就叫解毒地黄汤。对于血热妄行，生地黄既能凉血，又能止血。所以对于血热妄行也是一个很重要的药，其重要性不亚于今后凉血止血药那一节的那十来种药，可能比那些药使用的频率都要高，而且作用都要可靠，所以是个重要的凉血止血药。但是在很多中药著作上，对生地的止血功效，肯定不够，没有给予应有的关注。为什么这么讲，在很多中药书，包括一些教科书里面，在生地黄的功效里面，在功效项下，没有止血二字。把止血放在了用于血热妄行中，称本品能够清热凉血又能止血，就讲得比较清楚的了。有的比较含混，就
32、说对于血热妄行，本品可以凉血止血。有的甚至写凉血以止血。把它作为一个间接效果，通过清热凉血达到了缓减出血这样一个效果。生地黄通过清热凉血可以间接地缓解出血，有间接的止血效果，但生地黄又有很好的直接的止血作用。但是这一点在学术界有一定的争议，在上个世纪的五、六十年代，争议还比较厉害，因为一部分人认为，中药不应该有止血的功效，止血就是出血有它相应的病机，消除了病机，症状就缓减了。血热妄行，清热凉血它自然就止血。如果是瘀血阻滞，活血化瘀，自然就止血，如果说属于一些虚寒性的，你温补，它自然就止血，所以就不存在有对症的、症状的直接的止血的效果。应该说中药里面有直接的止血作用，如果说前面的一种理论完全成立
33、，那是不是也有这样一种情况：清热凉血作用越强，或者清热泻火作用越强，止血效果就最好，那么化瘀止血，活血化瘀作用最强，那么止血的效果就最好，因为它完全是因果关系了。我们前面学的三黄，在很多方面黄连的清热作用比黄芩好，那么为什么黄连自古以来，没说它有止血作用，出血证用的不多，当然不是没有用，作为辅助的药，黄芩历来就肯定它有止血的作用，也就是它本身就客观存在了一个直接的功效，今后学很多化瘀止血药，很多破血药，比如水蛭、虻虫，这一类它不但不能止血，可以还会使出血加重。有的药的活血化瘀的作用并不强，比如说蒲黄、五灵脂等，它止血作用很明显，但化瘀作用很一般，所以它不应完全是因果关系，所以生地黄应该有直接的
34、止血作用。所以我们书上，对这一点，给予了更多的关注、充分地肯定，在中间加上了止血二字，也可以叫凉血止血，因为这里重复了，所以就写了一个止血。所以它也是治疗血热妄行重要的一个药物。 生地的第三个功效，养阴。在大量的中药书上，叫作“养阴生津”。“养阴生津”对于生地来说，是强调的重点。因为生地很多是用于温热病，温热病热邪伤的是津液，常常出现口渴或者肠燥便秘。生地黄用得最多，就是用来养胃阴，或者大肠的津液增水行舟。治疗温热病当中的口渴或者消渴，或者说肠燥便秘，生地发挥了养阴生津，或者生津止渴的比较好的效果。这是生地在养阴方面很重要的功效，津伤口渴。但是生地的养阴，是广泛的，对于五脏六腑，它都可以表现出
35、养阴作用，它是一个比较典型的清补药、一个养阴药，所以这里说它用于津伤口渴等阴虚证，加了一个“等”字。这里只写两个字“养阴”，是强调它的普遍性、广泛性。如果写养阴生津，就是突出了重点，但是使它的养阴的功效局限了，实际上很多方剂，比如天王补心丹，里面加生地，那是心阴虚，里面的生地是在养心阴。百合固金汤，里面用生地是治疗肺阴虚，那是用它来养肺阴，象一贯煎，治疗肝阴虚，那么是用它来是养肝阴，当然在肾阴虚的方当中，比如大补阴丸等，都是用的生地黄。古代象在最早六味地黄丸的时候开始还不一定有熟地，那么往往也是用生地，也是治疗肾阴虚，它能够补肾阴，所以五脏六腑的阴虚，生地都能用，它都是一个补阴的药，只不过用得
36、最多的是津伤口渴，表现为胃肠为主，尤其是温热病当中。所以一个是强调重点，一个是强调普遍性，强调重点，便于记忆，强调普遍性，一旦记住了，对药使用就更加准确。我认为强调普遍性更好一些，所以这是两种表述方法，其实它有深刻的内在思考，这是生地的功效和主治的主要的情况，那么该药比较滋腻，所以使用注意里面特别强调了便溏腹泻这方面的问题，但这不是特殊的，一般的凉血药，都有这方面的要求。 玄参 玄参是玄参科的一个草本植物，用它的根，根是黑的，玄就是黑色的意思。从表面到里面切开，切开以后，黑色越深，质量越好。有的人写处方，老是三个字，每个药都把它凑三个字，比如说玄参本身就黑的，要写个黑玄参，多此一举，很浪费时间
37、。比如说桂枝，没有办法加三个字，有的写桂枝尖，实际上不是完全用的尖本身。这种医生好象显得很整齐、很划一，方中每一味药的药名都是三个字的，没有必要。 玄参清热凉血，比生地作用要稍次一点。玄参也可以用于温热病，热入营血，也可以养阴，这一点不管在营分、血分，它和生地黄是一样的。那么不同点，生地黄对于血分，有止血的作用，玄参没有。但是玄参能够清热解毒，温热病需要泻火解毒。玄参有，生地没有，所以温热病，热入营血，热毒比较炽盛的，尤其是心经，这些热毒炽盛，经常用玄参。比如说清宫汤，里面用玄参就是这个道理。所以两个药有相似，又有不同，相似的，对于温热病热入营血，都可能凉血和养阴。不同的一个可以止血，一个可以
38、解毒。当然在凉血方面，生地黄略强一点，而且又有直接的止血作用。所以杂病当中的血热妄行，是一个很常用的要药，而玄参，凉血作用不强，又没有止血的效果，所以在主治当中就没有血热妄行。一般的出血证不使用，也是与凉血有关的一个很重要的区别。那么玄参作为一个清热解毒药，那么它可以用于热毒疮痈，和一些咽喉肿痛，这方面都有比较好的效果，尤其是热毒引起的咽喉肿痛，玄参显得很重要，是个很常用的解毒利咽的药，那民间很多民众都知道玄麦甘桔汤，咽喉不舒服了，用一点玄参来泡水喝，其实玄参利咽喉，一方面是它通过它的泻火解毒，那么火毒炽盛，咽喉肿痛可以用，另外它又能够滋阴降火，如果是阴虚火旺，上灼咽喉而出现的咽喉干痒疼痛，它
39、常常和麦冬这一类，它也能够利咽。所以它对咽喉的疾病，应用非常广泛。比如说过去患白喉，很多治疗白喉的方当中，从古方到今方，现在的一些临床报道，玄参可能都是一个首选的一个药物，它主要就是解毒利咽，白喉是咽喉的一个病证。从一定角度来说的，玄参滋阴那也是对五脏六腑的阴虚，它都有一定的滋阴作用，但不一样的，玄参主要不在于补阴，生地补阴为主，玄参主要在于降火，对于虚火，它类似于知母，它是在降火坚阴。所以把它叫作滋阴降火，所以不是典型的补阴药。虽然它可以用于各种阴虚证，它是对于虚火亢旺，那么最为适合。那么玄参为什么能够治疗瘰疬、痰核，一方面它可以解毒消肿，另一方面，它也是因为它滋阴降火，那么就与一些化痰药配
40、在一起，实际上和昨天讲夏枯草这些是类似的情况。玄参和生地，是两个比较相类似的药。所以有时候也要要求加以比较，比较其实也很容易，比较都能清热凉血，都能够滋阴，养阴、滋阴这些没有本质的区别，养阴、滋阴、补阴大同小异，那么是相同的，都可以用于温热病的热入营血，都可以用于多种阴虚火旺证，那么不同的，生地有止血的作用，所以对于温热病的血分热证，它可以收到止血的效果，也可以用于杂病当中的血热妄行，但是玄参没有止血的作用，所以对杂病当中的血热妄行一般不用，对于温热病其实用得更多的是在营分，血分用玄参相对还是比较少，但这些过细的，我们不要求了。杂病当中不用，那么在滋阴方面，那么玄参主要在降虚火，生地主要在生津
41、液、生阴津。这是相同当中不同的，另外玄参能够泻火降毒，用于热毒引起的疮痈和咽喉肿痛，它可以和其它的清热解毒药一样地使用。 玄参注意它是十八反当中的，诸参辛芍叛藜芦。 玄参在很多医生的处方中，把它写成元参，主要是因为康熙皇帝他叫爱心觉罗玄晔，他的时候不准用玄字，皇帝的名字里面有，所以清朝在康熙以后，包括康熙年间，玄字在文献里面要么就没有这一点，最后的这一点有意地把它不写出来。我不是写的玄晔的玄，我不同了，我少一点。另外一个干脆就写元字，现在我们的一个成药，比如说玄麦甘桔冲剂，或者有的就是元，元麦甘桔冲剂，都不规范，我们现在其实还是要把它回到原来的本身的玄，黑色的意思，元就失掉了本意了。 牡丹皮
42、牡丹花是一个有名的观赏植物，最有名的洛阳的牡丹。但是牡丹皮质量比较好的一般认为安徽凤阳凤丹皮，它是因为它的皮比较厚，而且粉质也比较重，认为一般质量比较好，用它的根皮，用牡丹花多年生的根皮，它是一个多年生的小灌木状，是一种观赏的花卉植物。 牡丹皮作为一个清热凉血药，它也可以用于温热病的热入营血，但是它有活血化瘀的作用。只有在血分阶段，化瘀更有意义、更有价值，所以相对来说牡丹皮对于温热病，主要用于血分，营分用得少一些，所以我们对于牡丹皮就没有笼统讲热入营血，突出重点，主要讲的温热病热入血分，主要就是因为它有活血化瘀作用，因为从温病的治则当中，到了血分才止血、凉血、散血，既要凉血，更要散血，散血就是
43、活血化瘀，所以一般是在治血的方当中，比如刚才的犀角地黄汤，它和犀角、地黄配伍使用，就这种情况，在营分阶段用的不多，还很少找到它使用的这种方例，所以我们强调重点，如果说同学们初学的时候，不是分得很清楚，你笼统地说了有温热病热入营血，我想也不是原则问题，如果说在营分阶段，某一个方里面加上了牡丹皮，至少不是错误吧，不是原则上的错误。所以我们这里没有加营字是经过了考虑的，不是随便的一个简单的漏掉，是有意不写的，是告诉大家这么一个信息。所以是关于牡丹皮，清热凉血，它考虑到活血代瘀，所以主要作用在血分，另外牡丹皮对于血热妄行也是能用，但是它不能止血，所以必须和止血药，尤其是凉血止血药配伍在一起才能使用，所
44、以在应用一里面都谈到了。另外牡丹皮活血化瘀，有的书上也说它化瘀止痛，都可以，它又有一定的止痛作用。所以广泛地用于多种瘀血证，跌打损伤、妇科或者腹内的癥瘕积聚，疮痈肿痛其实也有瘀血存在，牡丹皮都用，牡丹皮它虽然是一个清热药，其实它是偏于微寒的，而且它有明显的辛散作用，所以作为一个活血化瘀来讲，它并不凝滞，所以牡丹皮在治疗很多寒凝血瘀的方当中，并不避用，比如张仲景的温经汤，是寒凝血瘀的，里面就用牡丹皮，当然和一些温经的药物在一起，整个方都是温的，实际在很多这一类的方当中都用，当然牡丹皮最适合瘀热互结，有热的瘀血证，但是如果是寒证的往往并不避忌，它的寒凝作用不明显，它是一个辛散、辛通性质相当明显的一
45、个药。 另外，它能退虚热，退虚热我们下一节要讲，就是对于阴虚内热证的一种治疗作用，所以常常用于阴虚内热证。阴虚内热证的病因，是肝肾阴虚，尤其是肾阴亏损，所以常常配伍补阴的药，不单纯地用退虚热的药，和补阴药配伍在一起。 牡丹皮因为它活血凉血，所以归心经、肝经，因为它退虚热，阴虚内热主要是肾阴虚，虚火亢旺所以又归肾经，苦是苦能清泻，辛是它能够辛能行能散。能行，活血化瘀就是行。所以这些就是比较典型的根据功效，把整个性味归经都推出来了，那它就和书上一模一样，象这类的药，那么典型的药，大家就注意一下。 赤芍药 赤芍药简称叫赤芍。在古代，尤其象张仲景的时代，今后我们学伤寒、金匮里面没有赤芍，统称叫芍药，芍
46、药现在分白芍药和赤芍药，就白芍和赤芍。白芍今后在补血药，这两个赤芍和白芍它的来的植物品种有一定的差异，加工炮制方法也有一点差异，那么赤芍它主要是来源于川赤芍，而且一般直接把根把它采挖起来，就一般不去皮，也不经过蒸煮，晒干了以后直接入药，那么是赤芍。那么白芍，主要是用的芍药，就第一个品种，那么一般挖了以后刮掉表皮，然后要经过蒸或者煮，然后这样子干燥了以后，所以它有些虽然品种有相似，但是其它有不同的地方，现在研究，它化学成分不完全一样，所以明显的是两个不同的药。 赤芍和牡丹皮，是一个相须的药对，那么相须主要是它们在清热凉血和活血化瘀方面，它们都是苦、辛，微寒，归心肝经的，性能完全相同，功效也完全相
47、同，都用于温热病的血分证，血热妄行也可以作为辅助的药物，另外也广泛地用于多种瘀血疼痛证，或者说瘀血证，尤其是妇科的瘀血证，使用相当广泛，而且经常一起配伍，相须。所以这两个药，常常就学了以后，也要求要进行比较，那么比较最大的区别，就是牡丹皮，多了一个清虚热，可以用于阴虚内热证，那么它就有归肾经，至于说有的书上，包括我们的书上也谈到了这样的情况，就是说牡丹皮和赤芍可以用于疮痈肿痛。用于疮痈肿痛，这两个药不是清热解毒药，因为疮痈肿痛除了热毒壅滞以外，本身有血热，热毒影响了血分，加上局部有瘀滞，所以才会红肿，最后才会溃脓，这都涉及了血分，涉及了瘀血，所以在治疗疮痈的时候，它需要凉血化瘀，所以牡丹皮和赤
48、芍药，不管内痈、外痈，都经常使用，但一定要配伍解毒消痈的药，它在这些方里面基本上是凉血和化瘀一个综合的应用，另外它没有清热解毒的作用，所以这一点要把它搞清楚，在有的中药书上，专门用了一段文字来叙述牡丹皮治疗疮痈，或者赤芍治疗疮痈，那我们书上象124的第二段那么牡丹皮下面治疗疮痈肿痛，那么就是说它是凉血和化瘀、止痛的一个综合应用，其实赤芍也可以单独分一段，但是它混在了应用二里边，都可以表述不一样，但实际上应该完全一样的表述，它们没有本质的区别，这是要说明的一点，对于疮痈，基本的功效是凉血和化瘀。另外在不同的书上，对这两个药的第二个功效表述不同，比如说有的说，牡丹皮是活血散瘀，而赤芍是化瘀止痛，或
49、者活血止痛，更强调赤芍的止痛作用。因为芍药自古以来，都把它作为一个止痛的要药，尤其是白芍，我们以后要学，是一个很重要的功效，所以这样历代就很强调芍药的止痛。的确不管赤芍和白芍，都有比较好的止痛作用，但是能不能因为书上的表述在牡丹皮当中，就没有提止痛，只提活血化瘀，或者活血散瘀，它就没有止痛作用了，牡丹皮的止痛作用也相当强，也是一个很好的化瘀止痛的药，那么至于单用，在等量这样的相同情况下，谁的止痛作用更强，现在还很难讲，所以我们书上，现在就为了把它尽量地能统一的统一，为同学们记忆的时候提供一些方便。所以过去有的同学们学的时候老是担心，书上牡丹皮写的是活血散瘀，那么赤芍写的是活血止痛或者化瘀止痛，四个字不一样，很多同学老是去死记，担心背错了，
