心理咨询个案记录表格.docx

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心理咨询个案记录表格心理咨询个案记录表格 初询 年 月 日 来源:本人、转介: 结案 年 月 日 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯 班级: 家庭住址: 电话: 目前健康状况:很好;良好;普通;较差;很差; 曾患特殊疾病:无;脑炎;癫病;过敏症;小儿麻痹症;其它; 是否独生子女:是;否同胞人数 本人排行: 家 庭 情 况 祖父;祖母;外祖父;外祖母;继父;继母;其他: 父亲姓名: 文化程度: 工作: 母亲姓名: 文化程度: 工作: 特殊情况: 生 活 与 学 习 目前居住:家里;其它亲友家;住校;其它; 环境:独用房间;共用房间;宽敞;拥挤;安静;嘈杂;其它 每天睡眠 小时、最短 小时、最长 小时;主要休闲活动: 学习成绩:优 良 中 差 求 询 内 容 咨询过程扼要 日期 咨询形式 心理测验 咨询员 备注 追 踪 小 结 咨询员: 日期:

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