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意外伤害患者调查表镇原县新农合意外伤害住院患者调查表 患者基本家庭地址 情况 所患疾病 对象 患者 (家属) 本人及证村民 明人意见 村长 支书 本人姓名 性别 年龄 新农合证号 就诊医院 入院时间 证明外伤的时间地点和原因等情况 签字 联系电话 户籍进行调查，患者 于 年 月 日在 因 导致 生院伤），无他方责任，无他方赔偿，情况属实。 调查 意见 负责人： 调查人员签字： 年 月 日 县农 合局 意见 负责人： 经办人： 年 月 日 注：此表作为在我县县级医院和县外负责直报的定点医疗机构住院的外伤患者的新农合补偿证明，由患者本人(或家属)及相关证明人签字，户籍所在地乡镇卫生院调查后，提交县新农合局审查同意，统一交所住医院新农合办。 经 年 月 日我院组织人员深入 （地
