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1、我对中医脉诊的体会我对中医脉诊的体会 贵州省中医研究所 学习讲座讲稿 肖海源 一九七六年九月再重印 前言 中医诊脉理论，以内经、难经为主，伤寒论平脉很详，金匮要略言脉，散见于各章节中字字精切，它的发展为历代医家所重视和研究，取得重大的成就。但受历史条件的限制，不能充分运用科学来充实它的内容、说明它的本质。直到毛主席领导，才指出要提高水平。而中医工作者，过去不免受着自己的世界观和技术经验的影响，认识上是各有出入的。现在要整理脉学文献，而去粗取精，去伪存真是有一定困难的，领导要我谈谈中医脉真的体会，只就前贤要旨和时贤资料，举其大要。在诊断中是结合望、闻、问等诊法来掌握客观症状，以诊脉来测知体内的活
2、动情况，根据脉象变化来判断致病因素、病理机转及安危吉凶等，深知要很好的掌握这门技术，就必须从理论上去不断钻研，从临床上去细心体认。我把脉诊的有关问题简介如下： 一、 概论 1、 含义：中医重视脉诊，前贤著述，理论很多，历代积累的经验尤富。所谓脉，如素问脉要精微论说：“脉者，血之府也”，指出脉是储藏血液的。灵枢决气论说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，指出脉是行气血的，肯定了脉的意义。难经一难说：“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑生死吉凶之法”。如果能正确掌握这个脉法，对于视生死、别吉凶，临床上的切诊，必起到很大的作用。切诊是很精巧的技术，素问说：“切而知之谓之巧”，难经六十一难说：“切脉而
3、知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也”，说明病状是千变万化的。因此脉象也有各种不同的表现。素问脉要精微论说：“长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛”，与素问说：“心之合脉也”的理论结合，而知脉象的变异，就是五脏六腑的反映。从而很好的掌握这门技术，依凭它来诊断错综复杂的疾病，就必须从经验证实的理论去钻研，再到临床上去体会理论，自有可靠的成就。 2、 源流：内经取气口作脉，以侯人迎的动气，难经推明十变，脉经演成十卷，脉学灿然明世。南齐褚登论脉，倒置五脏，已经谬妄，赵继宗以脾胃剧中，为半浮半沉，半阴半阳，更属无稽，吴草庐宗内经取气
4、口，未见其奥，未考亭锥内经求遍身，未达其专，濒湖、世材就前人流传演成诗句，叔和而后，幸有传人，发明了内、难、脉经的意义，而有议其未得平脉诀，失内经平人顶脉之旨的，清代迄今，逐渐深入，比较系统，值得研究。 3、 部位：今世通行的寸、关、尺三个部位的诊脉方法，最为切要，其理源于内经，其说具于难经的，郭长杨取丁国用密排三指的切法加以解释，但医师的指有肥瘦，患者的臂有长短，未落定论。经分尺寸，必有一定的处所，千金说：“寸口之处，其骨自高，而关尺由是而得。与经藏相合，王叔和亦已说过。鱼际至高骨才后尺前为关，朱子识脉决浅漏，而能直指高骨为关，分其前后。不知叔和已就关分为尺寸阴阳的部位，先得难经奉旨，所谓高
5、骨为关，从关至鱼际的一寸，而寸以名。从关至尺泽得一尺，而尺以名。以关为间隔，而尺、寸不得混淆，合寸、关、尺为三部，其说直捷。 4、 诊法：古有遍诊法和寸口法。遍诊法，即颈动脉的“人迎”，和桡动脉的“寸口”，以及胫前动脉的“趺阳”。难经以“寸”专重“寸口”。张仲景说：“观今之医按尺不及寸，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数亦息，不及五十”。是遍诊法在后汉尚未全废。吕广注难经说：“左手关前为人迎，右手关前为气口”，把遍诊法的的人迎，配入寸口脉的左关前一分的地位。王叔和作脉经，更只专详寸口脉象而不涉及其他，使寸口在脉学上独立，遍诊法几乎全废了。虽由封建社会束缚，而脉学仍进一步发展，是演变的自然现象
6、，由于桡骨动脉比较浅，易于触知，波动低昂，交易分别，人迎、趺阳，脉管较粗，区别困难，诊断上市容易理解的。现在中医师日常诊脉，使用寸口，但有时还结合遍诊法，利用人迎看期门的波动情况。如患者病危，寸口脉微韧欲绝，或韧弦而劲，生机索然，也有并诊趺阳是否存在以断吉凶。所以遍诊法还有存在的价值。 寸口脉的种类详略，前人已有差别。据内经素问所载：“大、小、滑、涩、浮、沉、迟、数、紧、急、缓、坚、散、弦、长、弱、韧、虚、实、代、短二十一种，仑公传和伤寒论、金匮要略所记的各和数目，与素问相近，王叔和的脉经较多，即：“浮、沉、迟 、数、微、韧、散、紧、弱、滑、涩、动、缓、软、结、促、代、洪、伏、虚、实、芤、革、
7、弦”等二十四脉，为后世各家所祖述。唐孙思邈仍叔和之旧，但改“革”脉为“牢”脉，经曰“浑浊革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”脉决则去数，散二脉，加长、短二脉，仍为二十四脉。通常所谓二十八脉，出李士材“诊家正眼”。历代医家根据临床依据，不断增加，由简而繁，是历史发展的必然规律。 旧诀以：“浮、芤、滑、实、弦、紧、洪”为七表，以“沉、迟、微、缓、濡、伏、弱、涩”为八里，以“长、短、虚、促、结、代、牢、动、韧”为九道，不无可议处，如：“浮、沉、迟、数”为诊脉四大刚，脉诀竟去掉“数”字，前人认为其谬实甚。应就李频湖、李士材27字外，增入“大”脉，足为28脉，然病无定情，脉不单见，学无头绪，指
8、下茫然。滑伯仁以“浮、沉、迟、数、虚、实”为六纲，陈修园以“大、缓”加入成八纲为主，而以兼见之脉附之，并有谚语，以便掌握，足资参改。 5、 定侯：六部的脉侯于“寸、关、尺”。根据素问脉要精微论说：“左寸以侯心，左关以侯肝，左迟以侯肾，右寸以侯肺，右关以侯脾，右迟以侯命门”。说明六部各有所属，又以脏腑、表里分内外侯，左：寸、关、尺，右：寸、关、尺。前人认为这难经是比较正确的。脉经以命门为三焦，张景岳则以膀胱、大肠配左尺，以三焦、命门、小肠配右尺，医宗金鉴又以右寸后肺、胸，左寸侯心、腹中，右关侯脾、胃，左关侯肝、鬲、胆，两尺侯两肾，左尺配小肠、膀胱，右尺配大肠，右以三部侯三焦。 又有九种定位法，叫
9、九侯。“寸、关、尺”为三部，每部各有“浮、中、沉”三侯。滑伯仁说：“诊脉之要有三：一曰举，二曰按，三曰寻。轻手得之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委屈求之曰寻。” “举”侯浮脉，浮以侯表，诊头面皮毛外感之病，脉见皮毛之见，属阳，属腑，亦心肺之应。手法是用指眼或螺前。 “按”侯沉脉，沉以侯里，诊脏腑，骨髓内伤之病，脉伏于肉下，属阴，属脏，以肝肾之应。手法有单按、总按之分。 “寻”侯中脉，中以侯中，诊无过不及，非表非里，至数从容，则属无病，脉见于血分之间，阴阳相适，中和之应，亦即脾胃之侯，胃气居中，生机之应，有脉晕，振幅之象。 若浮、中、沉都不见，必委屈再求，若隐若现，是阴阳伏匿之脉，亦即守其常必通
10、其变的说法。手法是指力或轻或重，或挪或移去探索，诊家直诀的指法有八“举、按、寻、推、初持、久按、单持、总按”。 6、 至数：切脉必须看脉来应指的至数，定患者脉的至数，要平自己的气息，即先平自己的呼吸，一呼一吸，脉来四至，名曰一息是为平脉。惟病脉不得其正常，有不及四至或四至以上。亦有平人脉来五至而无病的，素问平人气象论说：“呼吸定息脉动，闰以太息，命曰平人”。是说在几次呼吸后，有一息较长者，则成为一息五至，叫闰以太息，就是说三息之后有一长呼吸，故五动叫平脉。 二、 脉法 1、 无病经脉：经是常的意思。医者一呼一吸，病者脉来四至，为和平现象。滑伯仁说：“脉者气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，
11、气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血微则脉弱，气血平则脉治”。又说：“长人脉长，短人脉短，性急人则脉急，性缓人在脉缓，左大顺男，右大顺女，男子尺脉常弱，女子尺脉常盛，此皆其常也，反之则逆”。这是脉的大旨，也即无病脉的说明。 2、 五脏平脉：心脉，脉大而散，宜洪；肺脉。浮涩而短，宜涩；肝脉，弦长而和，宜弦；脾脉，缓大而敦，宜缓；肾脉，沉软而滑，宜沉。而一般温和之气为胃气，脏无胃气，叫真脏脉，则死。滑伯仁说：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味，其脉在中。心肺具浮，浮大而散者心，浮短而涩者肺。肝肾俱沉，牢而长者在肝，濡而来实者在肾。脾为中州，其脉在中”。这是以呼吸沉浮而定五脏的。 3、 四时平
12、脉：经曰：春宜弦，夏宜洪，秋宜涩，冬宜沉。四季之末宜和缓。晋卿脉法解释为：“春初发生，有枝无叶，故脉弦以象之。夏令繁盛，枝叶繁茂，故脉洪以象之。秋令肃清，草木黄落，故脉毛以象之。长夏属土，则脉宜于和缓。”人体随时令气候的转变，是科学的。 4、 男女异脉：男子阳为主，两寸常旺于尺，女子阴为主，两尺常旺于寸，是其常脉，反之则病。如女子尺脉而旺，或心脉大而旺，为有孕，神门穴脉动甚，为有子。素问平人气象论说：“妇人手少阴脉动甚者，妊之也”。又阴阳别论说：“阴博阳别，谓之有子。”一说：“心脉大为男，右尺大为女。如尺内虚大弦数为血崩，如诊得革脉为半产，如脉离乎经常为产期，如尺脉微弱而涩，小腹冷、恶寒，为无
13、子。个人对孕脉验症的研究：寸微关滑尺带数，流利往来并雀啄，小儿之脉已见形，数月怀身尚未觉；左疾为男又为女，流利相通速来去，两手关脉大相应，已形各在前通语；左纵右横两男女，左逆右顺各三生，三部大小皆相应，一男一女分形症；左寸大男右细女，诸阳为月胎男诸阴女，三部浮沉正相等，尺内不住真胎妇；滑疾不散三月胎，但疾不散五月母，弦紧牢强滑利安，沉细而微归泉路。 脉法，在四诊中是值得重视的。因为人体构造和生理，是有其整体性的，脉既是整体的一部分，从脉的变化可以察知内在变动的全貌，这是中医脉学的整体观点最高原则。 三、 临症 1、 辨因：临床上对六气、七气及有形之邪等不同的病因，可能反映出不同的脉象。如风脉多
14、寻，浮而有力为表实，无力为表虚；寒脉多迟或紧、细、微，故表冷；湿脉多濡，主气虚，故伤暑，痰饮脉多弦、紧、滑；瘀血，脉亦多涩等。只就常例中略举各种病因的代表脉。但变例很多，如浮为风的代表脉，是指外来的风。假如肝风内动，则脉又当弦。若浮而兼微，更是阳气虚浮，不惟非外气，而是内风之较重的，临症必须明确。 2、 类型：买有“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲。脉的浮沉，表示病的表里；迟数，区别病的寒热；有力无力，表示虚实；阴阳，又统指表里、寒热、虚实，还可代表气血。因疾病的性质：不属于阴，就属于阳；病变的部位：不属于表，便属于里；症状的表现：不属于热，便属于寒；邪正的盛衰：不属于实，便属于虚。张景岳则强调虚
15、实为八纲中的纲领。所谓虚证，是指人体的抵抗力不足，实证，则指病邪的旺盛而言。八纲中脉症，还有真假之分，如治表寒，常用附子、干姜，治实热，常用石膏、大黄，万一误认，生死系之。如身发高热，面红气粗，从表面上看，似属热症，可用石膏、大黄，但但切脉沉细若绝，或虽浮大而按之豁然空虚，中医认为是假热，实是真寒，与热症相反，又必须附子、干姜，这就是脉学所起的作用。故张景岳说：“凡相脉症有不相何者，则必有一真一假隐伏其中，故有阴症见阳脉者，有实证见虚脉者，此阴彼实阳，此虚彼实，不有真见，最易杀人。”这说明脉症相应的重要性和脉症相逆的严重性，如没有脉象参考，则真假疑似之间，必难辨别，故28脉的主病必须体象与主病
16、相结合，现在对28种脉象可以通过脉位、次数、形状和脉的气势等来体认。如浮沉是脉位的不同，迟数是次数的不同，大小是形状的不同，虚实是气势的不同，也有些脉象是从这方面相结合的，如浮脉轻取即得，其主病为表实或表虚的表症。沉脉重按始得，其主病为里实里虚的里症。迟脉息不至四，其主病为虚寒或极冷的寒症。数脉息过五至，其主病为实热或虚热的热症。虚脉举按无力，其主病为虚症。实脉举按有力，其主病为实证。大脉大常，一倍，小脉脉细如线，应指显然，其主病为气血两虚的虚症。 3、 明理：临床上，必须明确病机的机转，包括病情的进退、顺逆与病邪的传经。脉学的反应是：如痢疾，脉大为脉进，脉小为脉退。伤寒论说：“下痢，脉沉弦者
17、，下重也，脉大为未止，脉微弱，数也，为欲自止，虽发热不死。”因邪实，病毒旺盛，表现为脉大有力，故为病进。若微、弱、数者，则邪气已衰，故为病进为痢止。此例实为邪实，如果相反，属于正虚，如太阴病微浮者，为欲愈。因正气原较衰，脉沉而弱，现正气未复，脉沉弱较有起色，故为欲愈，在顺逆方面，以阳证得阳脉、阴证得阴脉为顺，反是则逆。这是从脉的变化上来判断病理机能的顺逆，说明脉说在诊断上的重要作用。 4、 配合：切脉必须配合望、闻、问为四诊。经训：“脉症合参”“能合色脉，可以万全”，指出全面重要性。汪石山说：“脉经云：浮为风、为虚、为呕、为痞、为厥、为胀、为满、为热、为内结等病，假使诊得浮脉，苟不凭以望、闻、
18、问，而欲为何病？吾谓尤尤乎其难也”。脉经一书，开卷便言观形察色，彼此参伍，以决生死，可见四脉不可缺一。 5、 七诊：脉诊，要平时休养得好，临症才能明确病症表现的脉象。脉经说：“七诊者，一、静其心，存其神化；二、忘外意，无思虑也；三、均呼吸，定其气也；四、轻指于皮肤之间，探其腑脉也；五、稍重指于肌肉之际，取其胃气也；六、在重指于骨上，取其脏脉；七、详察脉之往来。”这是诊法，指临床时说的。在平时锻炼中，应恬静虚元，存神忘虑，调息运指，探脏腑，取胃气，察往来，反复实验。到应用时才得心应手。若平居不肯思索揣摩，临症必难明确诊断。况仑卒之间，危急之际，那能了解错综复杂的病情，所以千变万化的表现，端凭指眼
19、分明。晋卿脉法的七诊则说：“脉有七诊，浮中沉，左右判别，上阳下阴。”是说寸脉浮取，关脉中取，尺脉沉取，所谓“左”与“右”。即左右手分属的脏腑，“上”与“下”，即寸以侯上，尺以侯下的意思。与内经指脉象的七诊：“独大、独小、独寒、独热、独迟、独疾、独陷下”，是有区别的。又有沉细悬绝，盛躁喘数，寒热，热中热病，病风、病水，土绝于四季七项的说法，亦指脉象。 一、切法 1、 择时，切脉时宜平旦，还须灵活运用，素问脉要精微论说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可且有过之脉。”陈无择说：“经曰：或有作为当停宁食顷，候定乃诊，师亦如之，释曰：停宁候定，即不拘于平
20、旦，况仑卒病生，岂待平旦，学者如之。”事实上，每患者俱等待平旦诊脉，必不可能，须候坐定心宁，才能切脉，对某些慢性病，在平旦时是容易诊断的。 2、 下指：凡诊脉，先以三指齐按，所以探其大纲，如“阴阳”、“表里”、“上下”、“来去”、“长短”、“溢脉”、“复脉”之类是。后以逐指单按，所以察其部分。每部下指，先定经脉，时脉，以审胃气，分表里、寒热、虚实，辨气分血分、阴阳盛衰、脏腑所属。浮侯、中侯、沉侯以消息之。断病，何部异于众脉，便属此部有病。候其盛衰之极者以决之。在上上病，在下下病，左曰左病，右曰右病，这是诊脉的大法。 3、 调息：根据至数的理论，做出调息的诊法。灵枢根结篇说：“持其脉口，数其至也
21、，五十动而不一代也，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气。所谓五十动而不一代者，以为常也”。掌握五十动为候脉常法，必五十为衡者因五十动之间，脉无断续不匀，则知正气尚充；若不及五十动而断续不调，即气血已不相连属，其凶可知”。所以有五十动知虚实的说法。张仲景伤寒论自序说：“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九侯曾无仿佛，明堂厥庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难也”。对当时医生诊脉，不数满五十动的，提出批评。柳贯亦说：“须候五十至乃知五脏缺失，令人指到腕骨，即出现了。夫五十动，岂弹指间事耶？”滑伯仁说：“凡诊脉之道，须先
22、调平自己的气息“。都说明调息的重要性。现在能以钟计标，调息似不甚重要，但脉法以动数脉，须五十动所以切脉时应先调息。即以医生的呼吸去调知病人脉搏的快慢，一呼一吸，约得四、五至。 四、 种类 1、 平脉：是平人的脉象。医宗金鉴说：“一呼一吸，合为一息，脉来四至，和平之则“。是说医者调息，脉至以定息，四至为和平的准则。但因季节的不同，男女、老幼、年龄、劳逸的差异，脉象亦随之而变化。这个范围很广，大约可分八类： 形象上的平脉是：和平之气，不缓不急，不滑不涩，不浮不沉，不大不小，不长不短，不低不昂，不纵不横，来去从容等。 息数上的平脉：一息五至，因为人的气息，时长时短，凡鼓三息，必有一息之长，鼓五息，又
23、有一息之长，名曰太息。主脉必以四至为平，五至便为太过。惟正当太息时，就叫无病。这是脉的急，非息的长，若非太息，正合四至，若性急之人，五至为平脉，不拘性急之例，因性急脉亦急。 季节上的平脉是：从十二月大寒到二月春分，为初之气，厥阴风木主令，经曰：“厥阴之至其脉弦。”春风到四月小满为二之气，少阴君火之令，经曰：“少阴之至其脉钩。”小满到六月大暑为三之气，少阳相火主令，经曰：“少阳之至大而浮。”大暑到八月的秋分为四之气，太阴湿土主令，经曰：“太阴之至其脉沉。”秋分到十月小雪为五之气，阳明燥金主令，经曰：“阳明之至短而涩。”小雪到十二月大寒为六之气，太阳寒水主令，经曰：“太阳直至其脉洪大而长。”遵春弦
24、、夏洪、秋毛、冬石之末和缓不忒之诀，而气之至有迟速，不必趋于捷径。这说明四时六气的平脉。 性别上的平脉是：男子较慢，女子较快。 地域上的平脉是：北方人脉弦而实，南方人的脉弱而濡。 年龄上的平脉是：年老的人脉较快而硬，成年人的脉较慢而柔软，小二的脉快而且疾，呼吸至数常在七至。 生理上的平脉是：妇女孕三月脉较滑疾，经常体力劳动的脉较大而有力，经常脑力劳动的脉较细而无力，若运动后、酒后、浴后脉较快，安静或睡眠时脉较慢，亦有因七情而引起的情志之变，亦暂时有差异。这都是属于生理现象。 其他：体质的强弱，生活的好坏，情绪的消极与积极等都有关系。所以平脉的范围大，必须熟练，才能侯测。滑伯仁说：“三部之内，大小、浮沉、迟数同等，尺寸、阴阳、高下相等，男女、老幼、强弱相应，四时之脉不相属，命曰平人。其或一部之内，独大、独小、偏迟、偏疾、左右、强弱相反，四时男女相背，皆病脉也”。又说：诊脉，需先识时脉，胃脉与脏腑平脉，然后及于病脉。时脉，春三月六部中带弦，冬三月带沉。胃脉，调中按得之脉和缓。脏腑平脉，心脉浮大而散，肺脉浮涩而短，肝脉沉而弦长，脾脉患而大，肾脉沉实而滑，凡人脏腑皆平，胃脉和，又应时脉，乃无病者也，反此为病。“这又说明平脉用病脉的名称，其实是借此形容稍有偏兼，并不过分出入，必须灵活掌握。 2、病脉。
