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1、户外广告设置申请表户外广告设置申请表 申请单位_ 法人代表_ 填表时间_ 填 表 说 明 1. 本表适用于户外广告设置的申请(一式三份)。 2. 填报内容必须客观真实。 3. 表中“申请单位”是指申请设置广告设施的单位,即工商行政部门注册批准的名称。临时围挡户外广告必须由产权单位申请设置。 4. “场地产权单位”是指广告设施所占用载体的产权单位。 5. 表中“设置地点”请准确填写路名、街名和建筑名称,如在其它设施上设置广告应准确描述具体位置,并写明参照物。 6. 表中“设置形式”是指喷绘广告牌、灯箱广告牌、霓虹灯广告牌、电子显示屏、车身广告、水上漂浮物广告、空中广告等。 7. 申请者在办理户外
2、广告设置时, 应提交以下材料: (1) 设置申请书面报告、填写户外广告设置申请表(一式三份); (2) 初次申请设置单位,应提交营业执照复印件 (续批要提交原批准文件); (3) 提供广告载体产权单位的同意使用证明或协议、房屋产权证、土地证或国有土地使用权出让合同复印件; (4) 广告实景效果图、设置场地现状照片、设置平面示意图及文字说明。 以上材料均加盖公章。 8. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。 户外广告设置申请表 名 称 申 通讯地址 请 单 位 法人代表 经 办 人 (公章) 邮编 电话 电话 场地产权单位 类别 设置地点 公共用地广告口 非公共用地
3、广告口 门店招牌口 设置形式 高 米, 宽 米, 面积(直径) 平方米(米) 设置规格 设置数量 广告内容 申请设置期限 从 年 月 日至 年 月 日 提交附件 件 1、此表填报的内容及提交的有关附件或附件的内容是真实准确的,如有任何虚假或不准确, 审批机关可终止办理;如因提供虚假资料或安装而引至的法律责任,概由申请人承担。 2、如因城市建设和管理需要,申请人无条件服从*指令,进行拆除或迁移。 申请人 (签章) : 法定代表人( 签名) : 年 月 日 申 请 人 特 别 声 明 以下由审批部门填写 市规划局意见 签字: 年 月 日 市工商局意见签字: 年 月 日 市城管局意见发证时间 批准设置 时 间 签字: 年 月 日 年 月 日 编号 年 月 日起 年 月 日止