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1、手术知情同意书腱鞘囊肿手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断： 患者因患 疾病，需行 手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术者签名： 经治医师签名： 年 月 日 时
2、分 本人系患者，因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 本人系患者，因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的
3、风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知的基本内容列如下： 1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。 2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。 3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理； 4、术中可因病变的性质放弃手术。如不能耐受麻醉及手术。 5、术后可能发生并发症，如伤口感染、败血症、术后出血等，轻则伤口延期愈合，重则危及生
4、命。 6、术后可能发生肺部感染，泌尿系感染，应激性溃疡等。术中可能发生空气栓塞，术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，可能致腹部症状及肢体症状，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命。 7、术中术后可能诱发隐匿性疾病；术中术后发生其他无法预料和避免的意外情况。以上情况严重时可能致多器官功能衰竭甚至危及生命。 8、术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，术后切口周围麻木、疼痛可能，疤痕形成影响美观。 9、术后应该严格遵循医嘱。 10、术后切除标本需送病检，根据病检结果决定下一步治疗。 11、术后极易复发，可能需要多次反复手术治疗。 12、术中可能损伤重要的神经产生相应的症状需要治疗。 13、术中可能损伤周围的血管、出现相应的症状需对症处理。 14、术后严格遵循医嘱。 15、如病变涉及关节腔，术后可能反复流关节液，需引流及关节外固定。 以上情况医生已详细告知，我已经理解并愿意承担手术风险，同意手术。 签字： 时间： 年 月 日 时 分
