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托幼机构卫生评价申请表托幼机构卫生保健申请登记表 机构名称 地址 举办单位 法定代表人姓名 评审类别 占地面积 活动室总面积 保健室面积 入园儿童年龄 岁至 岁 班级设置 入园儿童总数 人 工作人员总数 保健人员情况 持医师 持护士 大专 中专 医生 护士 执业 证书 执业 证书 持托幼机构卫生保健人员培训合格证 人 0-3岁托儿班 人 小班 人 中班 大班 学前班 人 机构负责人姓名 初审 复审 建筑面积 户外活动场地总面积 隔离室面积 收托形式 邮编 性质 电话 全日制 寄宿制 混合制 人 人 类别 总数 本科 及以上 保健 人 人 人 人 人 人 人 人 人 附件1 西安市托幼机构招生前卫生评价申请表 ： 本园拟于 年 月开始招生，依据托儿所幼儿园卫生保健工作规范的要求。特向您单位申请对我园进行卫生评估。 申请单位地址： 申请单位电话： 申请单位： 申请人： 申请日期：
