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1、扬州市城镇居民医保宣传手册扬州市市区城镇居民基本医疗保险 参保须知 一、城镇居民基本医疗保险的覆盖人群 市区行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险参保对象，以及无力参加基本医疗保险，具有市区户籍的城市居民以及各类在校学生。各类人群按现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得重复参保和重复享受待遇。具体包括： 1、在校学生 市区行政区域内的各类学校中，未参加新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险的全日制在校学生。 2、社区居民 少儿、新生儿：未就学未成年居民，出生之日起三个月内的新生儿； 老年居民：男60周岁、女50周岁以上，从未参加社会保险的；以灵活就业
2、人员身份从未参加或因困难停止参加职工医疗保险的，符合持有扬州市居民最低生活保障救助证的低保人员，持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，持有特困职工证的特困职工及家庭成员，夫妻双方均为失业人员，离异、丧偶的失业人员，本人或配偶、子女患有重大疾病的人员条件之一的。 一般居民：除在校学生，少儿、新生儿，老年居民以外，从未参加社会保险的；因困难停止参加职工医疗保险的，符合持有扬州市居民最低生活保障救助证的低保人员，持有中华人民共和国残疾人证的残疾人员，持有特困职工证的特困职工及家庭成员，夫妻双方均为失业人员，离异、丧偶的失业人员，本人或配偶、子女患有重大疾病的人员条件之一的。 二、城镇居民基本医疗保险
3、参保流程 1、在校学生 由所在学校于每年征缴期到所属区医保经办机构集中办理登记、申报手续，并持“缴费通知书”前往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 非征缴期参保参照执行。其中，因居民医保断保重新续保办理手续的有效时间为当期医保年度起始时间起半年内。 2、社区居民 首次参保 新生儿：自出生之日起3个月内，凭户口簿和监护人的身份证等有关资料，到户籍所属社区办理登记、申报手续，并持户口簿和监护人的身份证前往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 1 其他社区居民：每年征缴期内，凭户口簿等有关资料，到户籍所属社区办理登记、申报手续，并持户口簿前往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 非征缴期参保参照执行。其
4、中，因居民医保断保重新续保办理手续的有效时间为当期医保年度起始时间起半年内。 连续参保 已参保居民于每年征缴期内，凭户口簿或身份证前往江苏银行扬州分行营业网点缴纳保费。 三、社会保障卡 首次参保居民于缴费30日后，持户口簿或身份证前往登记社区领取扬州市社会保障卡。其中，新生儿、未就学未成年居民凭户口簿及法定监护人身份证前往社会保障卡服务大厅领取。 四、城镇居民医疗保险的筹资标准如何？ 在校学生，少儿、新生儿每人每年暂按80元的标准执行； 老年居民每人每年暂按300元的标准执行； 一般居民每人每年暂按400元的标准执行； 根据经济社区发展和居民收入水平增长情况适时调整个人缴费标准。 持有扬州市居
5、民最低生活保障救助证的参保居民、中华人民共和国残疾人证的参保居民以及特困职工证的参保居民个人不缴费。 2 扬州市市区城镇居民基本医疗保险 待遇享受须知 一、城镇居民基本医疗保险待遇享受时间 征缴期内缴费到账的，待遇享受期为完整的医保年度，即：在校学生为x月x日至次年x月x日；社区居民为x月x日至次年x月x日。 新生儿自出生之日起三个月内缴费到账的，待遇享受期自出生之日起至当期医保年度结束之日止。 非征缴期内，因户籍新增、户籍迁入、新入学、因确有困难以灵活就业人员身份首次申请参保的人员缴费到账次日起一个月后至当期医保年度结束之日止为待遇享受期；居民医保断保后重新续保人员从缴费到账次日起三个月后至
6、当期医保年度结束之日止为待遇享受期。 二、城镇居民基本医疗保险待遇类型、待遇标准 1、门诊统筹：老年居民和一般居民持社会保障卡在门诊统筹定点医院就诊，一个医保年度内100元-500元之间医保规定范围内的门诊医疗费用，由统筹基金支付50%。 2、门诊特殊病种：门诊特殊病种分为一类；二类。起付标准统一为500元，一类门特费用结算类同住院；二类门特在医保规定范围内费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。 3、住院：参保居民持社会保障卡到居民医保定点医院办理住院手续，出院时凭卡结算。确需到市外医院住院的，由市区二级及以上定点医院填写“市外转诊申请表”，经院方审核后报市社保经办机构核
7、准、备案，出院后，于每月1-10号持“证、卡、历”及市外转诊申请表、出院记录或出院小结、住院费用清单、原始票据等规定材料到市社保经办机构申请报销。 一个医保年度内，起付标准至10万元医保规定范围内住院费用报销比例为70%，10万元以上至最高支付限额医保规定范围内住院费用报销比例为75%。其中，*举办的基层定点医疗卫生机构住院，起付标准至最高支付限额医保规定范围内住院费用报销比例统一为75%。 目前，居民医保最高支付限额为18万元。一级、二级、三级和转外定点医院住院起付标准分别为150元、300元、600元和800元。其中，参保在校学生，少儿、新生儿在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。
8、 3 4、居民大病保险：一个医保年度内，居民医保参保人员住院和一类门特发生的合规费用，经基本医疗保险报销后，个人承担超过1.5万元的可以享受居民大病保险待遇。具体为：1.5万-6万报销50%，6万-10万报销55%，10万-15万报销60%，15万以上报销65%。 三、参保居民长期居住外地的待遇享受 参保居民须填写“扬州市城镇居民医疗保险参保居民长期居住外地就医申请表”，经市社保经办机构审核、备案，方可到选定的当地医保定点医院就医。如发生就诊行为相关费用由患者先行垫付，待出院或终结治疗后，于每月1-10号持“证、卡、历”、扬州市城镇居民医疗保险长居外地申请表、出院记录或出院小结、住院医疗费用清单、原始票据等规定材料到市社保经办机构申请报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。 四、城镇居民基本医疗保险不予支付的情况 在非定点医疗机构就医的； 未按规定办理转诊、长居异地手续，擅自到市外就医发生的医疗费用； 交通事故、医院承担完全责任的医疗事故及其他意外事故产生的费用； 因违法犯罪、斗殴、酗酒、整形、美容、自杀、自残就医产生的费用； 应当由公共卫生负担的费用； 在境外就医所发生的费用； 其他不属于城镇居民基本医疗保险支付范围 4
