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1、护理文书质量考核护理文书质量考核标准 项目 考核内容 1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、分值 扣分标准 护理记录单25分 不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名） 2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化 3、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录 4、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名 5、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名 1、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清晰 2、执行医嘱及时、准确、执行者签全
2、名 3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名 5 不符合要求扣2分/次 5 5 5 5 5 5 5 不符合要求扣2分/次 未体现专科化护理扣3分，延迟或提前记录均不得分 不符合要求扣2分/次 一项不符合要求扣1分/次 不符合要求扣1分/次 一项不符合要求扣1分 未双签名扣2分 医嘱单50分 4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识 5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名 6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录 7、非抢
3、救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行 8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施 1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内 5 一项不符合要求扣1分 5 5 10 10 10 5 5 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣2分/项 一项不符合要求不得分 未督查扣5分，未总结分析扣5分 一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分/次 一项不符合要求扣1分/次 体温单25分 2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日 3、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，在4042之间，以24小时制记录 4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测 5 一项不符合要求1分/次
