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1、护理病历书写格式护理个案病历 姓名 层级 年 月 病人入院护理评估单 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平诊 入院医疗诊断： 收集资料时间： 入院主要原因： 既往史：无、有 药物依赖：无 、有 过敏史：无 、有 吸烟：无 、有饮酒：无 、偶尔、经常 饮食：正常、异常嗜好： 体重：无改变 、增加减少原因 睡眠：正常 、异常症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无 、有 自理：正常 、障碍活动：自如 、改变 排泄：大便：正常 、异常 辅助药物 小便：正常 、异常 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀
2、、破损 舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度其他： 安全:视力：正常 、异常 听力：正常 、异常 其他 对疾病的了解：无 、有 情绪：镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好：音乐 、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援 单位社区支持：无 、有 专科护理评估： 体温 脉搏 次min 呼吸 次min 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg 意识 责任护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 护理问题项目单 姓名 病室 床号 住院号 开始日期 时间 序号 第 页 护理问题 签名 停止日期、时间 签名 护理计划单 姓名 病室 床号 住院号 日期时间 护理问题 预期结果 第 页 护理措施 签名 护理记录单 病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期 时间 第 页 护理记录 护士签名 病人出院计划单 病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结 患者住院期间已解决的问题 出院指导 患者出院后需解决的问题 护士签名： 责任组长签名： 护士长签名： 年 月 日
