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1、推荐护士变更注册申请审核表模Word13页护士变更注册申请审核表模版 第 1 页 共 13 页 填 表 说 明 1本表供申请护士变更注册使用。 2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9使用的照片为近
2、期二寸免冠正面半身照。 第 2 页 共 13 页 护士变更注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 护士执业证书编日 号 2申请人原工作单位情况 原工作单位名称 第 3 页 共 13 页 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 技术职称 职务 单位行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 拟工作科室 拟工作类别 技术职称 职务 省(自治区
3、/直辖市) 地区(市) 县 4申请人签名 5申请人原工作单位意见 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表签字 单位盖章 第 4 页 共 13 页 填写日期 年 月 日 6申请人拟工作单位意见 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表签字 填写日期 年 月 日 7注册机关意见 准予变更注册 不准予变更注册 不准予变更注册理由： 单位盖章 第 5 页 共 13 页 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 第 6 页 共 13 页 护 士 变 更 注 申请审核表 第 7 页 共 13 页 册 附件4 中华人民共和国卫生部制 第 8 页 共 13 页 填 表 说 明 1本表供申请护士变更注册使用。
4、2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 第 9 页 共 13 页 护士变更注册申请审核表 填报日期： 必填 年 月 日 1申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号
5、 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 填写健康状况良好/一般/有慢性病 年 月 护士执业证书编日 号 2申请人原工作单位情况 第 10 页 共 13 页 原工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 工作科室1 工作类别2 工作时间 3申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 邮政编码 拟工作科室1 拟工作类别2 1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室/监护室/手术室/产房/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他 2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他 3可填写：护士/护师/主管护
6、师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无 4申请人签名 5申请人原工作单位意见 必填 必填 技术职称3 职务4 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 必填 必填 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 必填 必填 技术职称3 职务4 必填 必填 必填 年 月 日 至 必填 年 月 日 第 11 页 共 13 页 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表签字 单位负责人签字 填写日期 单位填 年 月 日 6申请人拟工作单位意见 工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表签字 单位负责人签字 填写日期 单位填 年 月 日 7注册机关意见 准予变更注册 不准予变更注册 单位盖章 单位盖章 且与执业证书上的名称 称公章， 且与提交的医疗机构执 称公章， 第 12 页 共 13 页 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 第 13 页 共 13 页
