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1、放射诊疗许可申请表申请编号 ( )( )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流和 电压、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“
2、最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写 年最大使用量。 2 放射诊疗许可申请表 医疗机构 名 称 地 址 联系人 机 构 总人数 放射治疗 立体定向治疗 立体定向治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 介入放射学 DSA介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断 电话 放射工作人员数 负责人 邮 编 传 真 申 请 许 可 项 目 钴-60机治疗 后装治疗 深
3、部X射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 其他影像设备介入放射诊疗 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断 提 交 资 料 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 3 装置名称 射 线 装 置 核素名称 非密封型放射性同位素 型 号 用 途 生产厂家 物理状态 甲级 设备编号 最大年操 作量(Bq) 主要参数 最大日操 作量(Bq) 所在场所 操作场所 工作场所级别 核素名称 密封型放射性同位素 编号 含密封源装置 乙级 生产厂家 核素 名称 放射源 活度(Bq) 丙级 所在场所 活度(Bq) 活度测量日期 生产 厂家 4 装置 名称 型号 活度测量日期 所在 场所 审查 机构 意见 经办人 审查机构 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人 卫生行政部门 年 月 日 发放 日期： 年 月 日 证日 编号： 卫放证字第 号 许可 期及 编号 5
