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新农合意外伤害住院申请补偿登记表埇桥区新农合意外伤害住院申请补偿登记表 申请人 性别 年龄 身份证号 住址 就诊医院 诊断 申请理由 经治医生签字： 患者或家属签字： 科室主任签字： 年 月 日 救治医院审核意见 说明：1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。 2、救治医院应对患者受伤原因进行核实鉴定，非说明“1”所列情况，方可提供申请表。 3、申请理由由经治医生填写外伤发生时间、地点、原因及过程，若非说明“1”所列情况，方可申请。 4、予以证明前应认真核实并排除以上情况后方能给予证明盖章，否则若发现核实有误，将按规定追究相关人员责任。
