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新技术新项目申请表编号： 芜湖市第二人民医院新技术新业务项目 项目名称： 申报科室： 申报日期： 申 请 审 核 表 1 项 目 名 称 起 止 时 间 项目主要内容与意义简述： 项目负责人及项目组成员基本情况 姓 名 性 别 年龄 专 业 职务/职称 科室 签 名 2 主要研究内容、目的,拟依据的理论和拟采用的实验研究方法及预期达到的技术目标： 病例选择、主要技术关键、技术路线： 3 安全性、可行性论证： 项目组已具备的工作基础及人员、技术、设备条件： 进度安排、预期目的及考核指标： 4 申报科室及协作科室意见 负责人签字 年 月 日 医务科/护理部初审意见 负责人签字 年 月 日 医院科学技术委员会审核意见 主任委员签字 年 月 日 5
