广州医疗保险政策解读课件.ppt

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1、广州市医疗保险政策解读,广州市地税局规费处 夏文玲,第一部分：社会保险基本知识 第二部分：医疗保险政策解读,第一部分：社会保险基本知识,社会保险的定义 社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度。目的在于使劳动者因为年老、患病、生育、伤残、失业、死亡等原因而暂时中断劳动，或者永久丧失劳动能力，不能获得劳动报酬，本人和供养的家属失去生活来源时，能够从社会(国家)获得物质帮助。,社会保险,当前我市社会保险费征缴管理模式,根据广东省劳动保障厅、广东省地税局下发关于强化社会保险费地税全责征收促进省级统筹的通知和关于印发广东省社会保险费地税全责征收实施办法（暂行）规定，从2009年10月1日起，我市地

2、方税务机关全面负责社会保险费征缴环节中的缴费登记、申报、审核（核定）、征收、追欠、查处、划解财政专户等相关工作。,地税部门负责：缴费登记、申报、审核（核定）、征收、划解、追欠、查处社保部门负责：参保登记、记账、待遇享受,社保制度的方针,（1）广覆盖。（2）保基本。（3）多层次。（4）可持续。,是指全社会在岗职工工资总额除以全社会在岗职工人数的商。社会平均工资、在岗职工平均工资均以省、市统计局每年公布的数据为准。如2015年度，省在岗职工月平均工资5525元，广州市在岗职工月平均工资6764元。,在岗职工平均工资,社会保险涉及的名词解释,指企业或职工个人用于计算缴纳社会保险费的工资基数。用此基数

3、乘以规定的征缴比例，即为企业或个人应缴费金额。缴费个人按本人上年度（1至12月）申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数为缴费基数计算缴纳社会保险费。缴费基数原则上一年不变。,缴费工资基数,社会保险涉及的名词解释,是指个人因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或受雇有关的其他所得（在扣除住房公积金、养老保险金、失业保险金和医疗保险金前的总额）。,申报个人所得税的工资、薪金税项,社会保险涉及的名词解释,缴费下限又称保底线，即职工本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的，按当地职工月平均工资60%计算缴费工资基数。缴费上限又称封顶线，即职工本人月平均工资超过

4、当地职工平均工资300%的，按当地职工月平均工资300%计算缴费工资基数。,缴费工资的下限和上限,社会保险涉及的名词解释,指单位和个人应缴纳社会保险费的费率。社保年度，指每年7月到次年6月为一个社会保险年度。缴费单位和个人如何缴纳社会保险费，缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。缴费单位依法履行代扣代缴义务时，任何单位或个人不得干预或拒绝。,征缴比例,社会保险涉及的名词解释,社会保险 险种介绍,三方面内容：一、参保缴费（地税部门负责）二、享受待遇（社保部门负责）三、转移接续（社保部门负责）,参保缴费（地税部门负责）,

5、社会保险 险种介绍,参保缴费涉及几个问题 第一、谁参保 第二、谁缴费 第三、缴多少 第四、怎么缴,19,谁需要参加社会保险？,中华人民共和国境内的用人单位及与之建立劳动关系员工；,谁和你有劳动关系,社会保险,第一，谁参保：一是强制参保：单位职工二是自愿参保：无雇工个体户、非全日制从业人员、其他灵活就业人员三是即将参保：公务员及参公人员,社会保险,实习生、返聘人员、劳务派遣人员、已参加农保人员的参保问题1、凡是应当按劳动合同法及其实施条例订立劳动合同的人员，即为社保法所规定的“职工”，必须参保。2、实习生（全日制在校），退休返聘人员不属于劳动关系调整的范畴，不用参保,社会保险,3、劳务派遣人员，

6、跨地区派遣的，应在用工单位参保。根据劳务派遣暂行规定第十八条规定：“劳务派遣单位跨地区派遣劳动者的，应当在用工单位所在地为被派遣劳动者参加社会保险，按照用工单位所在地的规定缴纳社会保险费，被派遣劳动者按照国家规定享受社会保险待遇。”4、已参农保的，参加工作时需参保。,社会保险,第二、谁缴费：单位和职工共同缴费或由单位缴费养老保险、医疗保险、失业保险由单位和个人共同缴费。工伤保险、生育保险由单位缴费，个人不缴费。单位：自行申报、按时足额缴费个人：由单位代扣代缴,社会保险,第三、缴多少：一是基数，二是比例，三是年限。,社会保险,一是缴费基数：（1）单位：按所属缴费个人的缴费基数总额计算缴纳社会保险

7、费。（2）个人：社会保险的缴费年度以当年7月至次年6月为一缴费年度。缴费个人以上年度（1至12月）申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数为缴费基数计算缴纳社会保险费。缴费基数原则上一年不变。问题：一是工资、薪金是指什么 二是新参加工作人员缴费基数如何确定 三是个人有无上下限,问题一：一是工资、薪金是指什么工资、薪金是指个人因任职或受雇而取得的工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得（包括从单位财务、劳资、工会、后勤和其他部门取得的各类与任职或受雇有关的一切货币、实物（折价）、有价证券所得）。按规定申报的工资、薪金不扣除各项税、费、金支出项目。,问题二：新

8、参加工作人员缴费基数如何确定新开办单位的从业人员、重新参加再就业人员、新参加工作人员，以起薪当月申报个人所得税工资、薪金税项的金额计算缴纳社会保险费。,问题三：个人有无上下限 缴费工资的下限和上限 缴费下限又称保底线，即职工本人上年度（1至12月）申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数低于当地在岗职工月平均工资60%的，按当地在岗职工月平均工资60%计算缴费工资基数。缴费上限又称封顶线，即职工本人上年度（1至12月）申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数超过当地职工平均工资300%的，按当地在岗职工月平均工资300%计算缴费工资基数。,缴费工资基数的上下限,社会保险,2015年7月后缴费基数上

9、下限采用2014年度广州市（省）在岗职工平均工资：,注意：,养老保险按照广东省在岗职工月平均工资设定缴费基数上下限，其他险种均按照广州市在岗职工月平均工资设定缴费基数上下限。,社会保险,1、养老保险缴费基数按本人上年度申报个人所得税的工资、薪金月平均数计算缴纳，低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%缴纳，高于300%的，按300%缴纳。2、自2014年1月1日起，广州市基本养老保险缴费基数下限的规定改为：全省上年度城镇单位在岗职工月平均工资和城镇私营单位从业人员平均工资的加权平均值的60%。单位职工：上限 16575元 下限 2906元,3、城镇个体工商户和灵活就业人员，原则上以全

10、省上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。自2012年7月1日起，城镇个体工商户和灵活就业人员，其缴纳基本养老保险费的基数，可在全省上年度在岗职工月平均工资的60%至300%范围内，根据本人实际收入状况和经济承受能力自行选择。灵活就业人员：上限 16575元 下限 2906元,社会保险,4、职工社会医疗保险、生育保险缴费基数：按本人上年度申报个人所得税的工资、薪金月平均数计算缴纳，低于上年度市在岗职工月平均工资（6764元）60%的，按60%缴纳，高于300%的，按300%缴纳。上限：20292 下限：4058,5、工伤保险、失业保险缴费基数：按本人上年度申报个人所得税的工资、薪金月平均数计算缴纳

11、，低于2015年度本市最低工资标准1895元的，按1895元缴纳，高于上年度市在岗职工月平均工资（6764元）300%的，按300%缴纳。上限：20292 下限：1895,社会保险,二是缴费比例基本养老保险：根据关于调整广州市城镇企业职工基本养老保险单位缴费比例的通知（穗人社发20155号）1、自2015年1月1日起，各参保单位养老保险缴费比例统一调整为14%。2、个人缴费比例仍按国家规定的8%执行。个体工商户和灵活就业人员缴费比例仍按国家规定的20%执行。基本养老保险单位缴费比例：14%个人缴费比例：8%个体工商户和灵活就业人员缴费比例：20%,职工社会医疗保险：单位7%，个人2%灵活就业人

12、员和退休延缴人员：67649%60%重大疾病医疗补助金：67640.26%补充医疗保险：67640.5%备注：自2016年10月1日起，用人单位职工社会医疗保险缴费率从8%降低为7%，灵活就业人员、退休延缴人员、失业人员缴费率从10%降低为9%，降费率有效期为1年（2016.10.1-2017.9.30）,社会保险,根据粤人社规20158号文规定，从2016年3月1日起，我市失业保险费率由2%降为1%。其中：用人单位基准费率从1.5%降为0.8%，个人费率从0.5%降为0.2%。其中，单位缴费部分执行浮动费率，由社保部门按用人单位前五年失业保险申领率来确定，分0.48%、0.64%、0.8%三

13、档。,社会保险,工伤保险：根据穗人社发201636号文规定，从2016年7月1日起，工伤保险基准费率根据行业调整为八个档次：上年度用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.2%、1.3%、1.4%。生育保险单位缴费：0.85%,社会保险,三是缴费年限 广州市基本养老保险缴费年限：累计15年 广州市基本医疗保险缴费年限：2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续且在2014年1月31日前缴费的人员，基本医疗保险实际缴费年限须满10年。2014年1月1日后首次办理本市职工社会医疗保险参保登记手续并缴费的，以及2013年12月31日前已办理本市职

14、工社会医疗保险参保登记手续但未在2014年1月31日前缴费的人员，基本医疗保险实际缴费年限须满15年。,社会保险,第四、怎么缴1、基本养老保险缴满15年之后怎么办？2、缴不满15年怎么办？一是继续缴，二是转到居民养老保险或新农保3、基本医疗保险缴满10年或15年之后怎么办？4、缴不满10年或15年怎么办？新人：按月缴纳职工社会医疗保险 老人老办法：按月或一次性缴纳过渡医疗保险金直至缴满10年或15年。,第二部分 医疗保险政策解读,社会保险法的基本内容,社会保险法共12章98条第一章 总则 第七章 社会保险费征缴第二章 基本养老保险 第八章 社会保险基金第三章 基本医疗保险 第九章 社会保险经办

15、第四章 工伤保险 第十一章 法律责任 第五章 失业保险 第十二章 附则 第六章 生育保险,及时提交发票申请返还暂扣款,基本医疗保险 第一，异地就医成亮点 医疗保险费用异地结算有何新规定？,第29条第2款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。-要求提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作,及时提交发票申请返还暂扣款,第二，先行支付是亮点 基本医疗保险应当由第三人支付的，第三人不支付或者找不到第三人的，能要求基本医疗保险基金先行支付吗？,及时提交发票申请返还暂扣款,郭女士参加了单位的基本医疗保险，一次因为与一位同事意见不和产生口角，被该

16、同事打伤。郭女士住进了医院，她本来就家境贫寒，而打她的那位同事也家境贫寒，没有钱支付医疗费。而由于不属于工伤，单位也不同意垫付费用。郭女士非常着急，没有钱支付将耽误治疗。,案例,第30条第2款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。,广州市医疗保险制度体系发展情况,2001年12月，实施城镇职工基本医疗保险、重大疾病医疗补助2005年，实施新型农村合作医疗、灵活就业人员基本医疗保险2007年1月，实施补充医疗保险2008年7月，实施城镇居民基本医疗保险2010年，实施社会医疗保险市级统筹2014

17、年1月，实施广州市社会医疗保险条例2015年1月，实施城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险2015年7月，实施广州市社会医疗保险办法,广州市社会医疗保险条例的特点和亮点,1.明确了医疗保险城乡统筹。2.规定了各级政府具体职责。3.赋予了街镇和学校协助经办义务。4.调整了医疗保险最低缴费年限。5.建立了连续参保激励机制。6.规范了定点医药机构管理。7.加大了社会监督力度。,广州市社会医疗保险办法调整的主要内容,（一）确立了新的医保多层次制度体系框架。（二）取消了城镇灵活就业人员医保。（三）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付 限额。（四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。（五）强化了用人单

18、位、参保人员参保并按时缴纳 医保费的责任。（六）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监 管力度。（七）加强对定点医药机构监管。,广州市医疗保险制度体系发展情况,医保险种,地方性立法,政府规章,政府规范性文件,部门规范性文件,广州市医疗保险政策系列文件,职工医保与居民医保对比,基金不予支付范围,应当从工伤保险基金中支付的 交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的 应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等 在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的,单位和个人职责,如实提供资料办理社会医疗保险有关手续 按时足额缴纳社会医

19、疗保险费 按社会医疗保险有关规定使用社会医疗保险统筹基金或个人账户资金，按规定结算医疗费用 遵守有关行政管理部门规定的医疗机构和零售药店规章制度 遵守国家、省和本市社会医疗保险的其他规定,职工社会医疗保险具体政策,参保人群范围,本市行政区域内的国家机关、企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位应当为其职工参加职工社会医疗保险 在本市按月领取失业保险金期间的失业人员参加职工社会医疗保险 本市户籍的灵活就业人员、退休延缴人员可以参加职工社会医疗保险,参保人群范围,退休延缴人群范围,达到法定退休年龄时，职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的下列人员（退休延缴人员），可以继续

20、参加职工社会医疗保险：（一）在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员；（二）参加职工医保的本市户籍灵活就业人员；（三）在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人员；（四）符合国家和省流动就业人员医保关系转移接续规定可以在本市延缴职工医保费的人员。,参保登记,参加职工社会医疗保险的用人单位职工，应当按照规定由用人单位自用工之日起30日内统一到地税部门办理社会医疗保险缴费登记手续。,参保登记,保费征缴,职工社会医疗保险费、职工重大疾病医疗补助费、职工补充医疗保险费由地税部门负责征收。城乡居民社会医疗保险费由社会保险经办机构负

21、责征收。,缴费标准,某企业员工，上年度（1-12月）申报个人所得税的工资薪金为收入是5000元，那么个人和企业应承担的职工社会医疗保险费用是多少？企业缴费：50008%=400元/月个人缴费：5000 2%=100元/月,欠费补缴,用人单位未按照规定为职工参加职工社会医疗保险的，补缴应缴费用、利息和滞纳金后，职工社会医疗保险累计参保人员缴费年限，不补付职工社会医疗保险待遇，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担 用人单位未按时缴纳职工社会医疗保险费的，从欠缴次月起，参保人员暂不享受职工社会医疗保险待遇；在欠缴之日起3个月内（从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止，

22、下同）补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，延期缴费期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付，参保人员缴费年限可以累计，相应金额补划至个人账户；在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，参保人员缴费年限可以累计，职工社会医疗保险待遇不予补付，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担 参保人员个人未按时缴纳职工社会医疗保险费的，不予补缴，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的个人承担。,欠费补缴,欠费补缴,最低缴费年限,参保人员在2014年1月1日后首次办理本市职工社会医疗保险参保登记手续并缴费的，以及2013年12月31日前已办理本市职工社会医

23、疗保险参保登记手续但未在2014年1月31日前缴费的，其职工社会医疗保险缴费年限按15年执行。参保人员在2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续且在2014年1月31日前缴费的，其职工社会医疗保险缴费年限仍按10年执行。原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为职工社会医疗保险的缴费年限。转业或退伍安置在本市的参保人员，符合国家和省有关规定条件的，其军龄视同本市职工社会医疗保险缴费年限。,最低缴费年限,最低缴费年限,已缴费达到最低缴费年限后，需要继续按规定参保缴费至法定退休年龄 已缴费至最低缴费年限但未达到法定退休年龄即停止缴费的，将于停止缴费的次月开始停止享

24、受相应的医保待遇,最低缴费年限,最低缴费年限,资助范围：社会申办退休人员；具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业在新单位退休的人员。资助标准：截止医保启动时，本市养老保险缴费年限满25年的，由政府专项资金一次性全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50%，本人缴纳50%；不满20年的，由本人全额缴纳。资金来源：按参保人员在本市行政区域内工作时间最长单位的隶属关系，由同级财政全额承担。,社会申办退休人员政府资助,医保退休待遇,达到法定退休年龄时，职工社会医疗保险累计缴费年限达到规定年限的人员，经社会保险经办机构核准后，从达到法定退休年龄次月起按规定享

25、受退休人员的职工社会医疗保险待遇 达到法定退休年龄时职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的人员，符合延缴规定的可以缴费至规定年限。在延缴职工社会医疗保险费期间，按规定享受职工的社会医疗保险待遇,医保退休待遇,享受待遇起止时间,享受待遇起止时间,1月参加居民医保,12月,享受职工医保待遇,继续享受当年度居民医保待遇,享受居民医保待遇,3月就业参加职工医保,7月失业停止职工医保,4月,8月,住 院,门诊特定项目,普通门诊,个人账户,门诊指定慢性病,待遇范围,个人账户待遇,参加职工社会医疗保险的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准为：（一）不满35周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的

26、2%。（二）满35周岁至不满45周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3%。（三）满45周岁至退休前（含退休延缴人员）为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3.8%。（四）退休人员为上年度本市在岗职工月平均工资的4.1%。,个人账户待遇,个人账户按月划入标准：在职职工个人缴费部分全部划入个人医疗账户；用人单位缴纳的职工社会医疗保险费、退休人员延缴职工社会医疗保险费和老人老办法缴纳的过渡金，按月划入个人医疗账户的比例为：35周岁以下 满35周岁 满45周岁 退休人员 至不满45周岁 至退休前,4.1,2%,3,3.8,划入基数：本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数,划入基数：上年度本市在

27、岗职工月平均工资,二、职工社会医疗保险政策,医保卡的使用范围,二、职工社会医疗保险政策,个人账户待遇,个人账户按规定范围使用 个人账户可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用 参保人死亡后，个人账户余额可继承；继承人在参保人员死亡之日起2年内没有申领的，个人账户余额纳入统筹基金 已办理长期异地就医、出境定居或者医保关系转移的，可以提取个人账户资金,适用范围：未达到法定退休年龄，在本省参加职工医保的个人，因流动就业在省内跨统筹区转移职工医保关系的人员 办理机构：本市各医疗保险经办机构 接续办法：省内职工医保缴费年限互认累计，年限不重复计算，待遇不重复享受,医保关系转移接续,广州市医疗保险服务管理局

28、关于重新核定跨省医疗保险关系转移参保人退休延缴年限的函.tif,参保人达到法定退休年龄同时符合下列条件的，退休后不再缴费，按规定享受职工医保待遇：在各统筹区参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的年限要求 在待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年,医保关系转移接续,医保关系转移接续,医保关系转移接续,参保人在最后参保地符合享受退休待遇条件的，在最后参保地享受 参保人不符合最后参保地，但符合曾参保地享受退休待遇条件的，在该曾参保地享受 上述均不符的，可选择在参保人实际缴费年限最长的曾参保地或有参保缴费的户籍所在地，按照该地规定缴费至规定年限后，在该地享受,医保关系转移接续,医保关系转移接续,单位补充保险,用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度 企业或者自收自支事业单位缴纳职工补充医疗保险费和自行建立单位补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额5%以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额5%以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。,广州医疗保险管理网：,91,谢谢各位！,