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1、无烟单位创建台账模板创建无烟单位 台 账 资 料 单位 二一 年度 目 录 1. 广东省无烟单位申报表 2. 创建工作相关文件 3. 创建工作实施方案 4. 相关制度 5. 单位人员吸烟情况摸底调查记录表。 6. 年度创建工作计划 7. 年度创建工作总结 8. 控烟巡查记录表 9. 控烟考评奖惩记录表 10.控烟宣传资料 11.控烟标志及引导标志 12.控烟宣传教育活动记录表 13.室外吸烟区 14.设置戒烟门诊及咨询电话 广东省无烟单位申报表 单 位 法 人 控烟负责人 所属类别 在职人数 地址 电话 电话 1.机关 2.医院 3.学校 4.其他事业单位 5.酒店6.餐厅 7.工厂企业 8.
2、其它单位 人 其中吸烟者 人，占 %。 单位控烟工作情况简介 自评单位 年 月 日 主管部门 意 见 年 月 日 区(县) 卫 生计生局 意见 年 月 日 市卫生计生 局 意见 年 月 日 备 注 创建相关文件 启动仪式 控烟工作实施方案 控烟相关制度考评奖惩制度、劝阻制度等） 单位人员吸烟情况摸底调查记录表 单位： 日期： 年 月 日 科室 姓名 性别 年龄 烟龄 健康状况 控烟巡查记录 日 期 地点 检查情况 记录人 控烟奖惩记录表 项目 内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“”，有问题的要准确记录，并及时
3、反馈相关负责人或领导小组。 健康宣传设施记录表 主办单位 主 题 期数 日期 宣传设施主要内容宣传设施照片、小样资料粘贴控烟健康教育活动记录表 活动时间： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表 其他材料 填表人： 负责人： 填表时间： 年 月 日 说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。 活动地点： 禁烟标志、引导标志 室外吸烟区 广东省无烟单位自评分表 分值 自评分 一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发
4、展 规划 10 分 本机构有控烟领导小组，职责明确 2 各部门有专人负责控烟工作，职责明确 2 将控烟工作纳入本机构的工作计划3 本机构领导班子成员不吸烟 二、建立健全控烟考评奖惩制度 4 分 本机构有控烟考评奖惩制度 1 有控烟考评奖惩标准 1 有控烟考评奖惩记录 2 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分 本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟5 提示 本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走10 廊、电梯、楼 梯等区域内有明显的禁烟标识 本机构室内场所完全禁止吸烟 正确设置室外吸烟区， 有明显的引导标识 四、设有控烟监督员和巡查员 8 分 机构内设有控烟监督员和巡
5、查员 2 对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记6 录， 有定期监督、巡查记录 评估标准 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8 分 有一定数量和种类的控烟宣传材料 有大众控烟宣传活动 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 8 分 有对职工进行控烟知识培训，2 并有培训等记 录 评估标准 分值 有劝阻工作相关制度 2 工作人员发现吸烟者及时劝阻 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分 掌握机构所有员工吸烟情况 2 对员工提供戒烟帮助 3 八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分 医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖部不出售烟草制5 品 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少
6、提供简短的劝阻和戒烟指导 8 分 医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处 2 相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧 2 医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟4 者进行简短戒烟干预并有记录 十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 4 分 设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生，并有工4 作记录 总分 100 评分说明： 1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。 2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。 3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。 广东省无烟单位考评表 评估标准 分值 考评得分 一、成立
7、控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展 规划 10 分 本机构有控烟领导小组，职责明确 2 各部门有专人负责控烟工作，职责明确 2 将控烟工作纳入本机构的工作计划3 本机构领导班子成员不吸烟 二、建立健全控烟考评奖惩制度 4 分 本机构有控烟考评奖惩制度 1 有控烟考评奖惩标准 1 有控烟考评奖惩记录 2 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分 本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟5 提示 本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走10 廊、电梯、楼 梯等区域内有明显的禁烟标识 本机构室内场所完全禁止吸烟 正确设置室外吸烟区， 有明显的引导标识 四、设有控烟监督员和
8、巡查员 8 分 机构内设有控烟监督员和巡查员 2 对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记6 录， 有定期监督、巡查记录 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8 分 有一定数量和种类的控烟宣传材料 有大众控烟宣传活动 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 8 分 有对职工进行控烟知识培训，2 并有培训等记 录 评估标准 分值 有劝阻工作相关制度 2 工作人员发现吸烟者及时劝阻 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 5 分 掌握机构所有员工吸烟情况 2 对员工提供戒烟帮助 3 八、所属区域内禁止销售烟草制品 5 分 医疗卫生机构内无烟草广告，商店、小卖部不出售烟草制5 品 九、医务人员掌握控烟知
9、识、方法和技巧，对吸烟者至少 提供简短的劝阻和戒烟指导 8 分 医护人员了解吸烟的危害和戒烟的益处 2 相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧 2 医生询问门诊、住院病人的吸烟史，对其中的吸烟4 者进行简短戒烟干预并有记录 十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 4 分 设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生，并有工4 作记录 总分 100 评分说明： 1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。 2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。 3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。 无烟卫生计生机构标准 一、
10、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 本机构有控烟领导小组，职责明确。 各部门有专人负责控烟工作，职责明确。 将控烟工作纳入本机构的工作计划。 本机构领导班子成员带头不吸烟，吸烟成员带头戒烟。 二、建立健全控烟考评奖惩制度 本机构有控烟考评奖惩制度。 有控烟考评奖惩标准。 有控烟考评奖惩记录。 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示。 机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识。 机构室内场所无人吸烟、无烟味、无烟蒂，达到完全禁烟。严禁工作人员穿工作服在任何场所吸烟。 合理设置室外吸烟区。
11、 四、设有控烟监督员和巡查员 机构内设有控烟监督员和巡查员。 对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录有定期监督、巡查记录。 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 有一定数量和种类的控烟宣传材料。 有大众控烟宣传活动。 六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 有对职工进行控烟知识培训，并有培训等记录。 有劝阻工作相关制度。 工作人员发现吸烟者及时劝阻。 七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 掌握机构所有员工吸烟情况。 对员工提供戒烟帮助。 八、所属区域内禁止销售烟草制品 机构内无烟草广告，商店、小卖部、食堂不出售烟草制品。 九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导 医护人员要了解吸烟的危害和戒烟的益处，相关科室的医生要掌握戒烟方法和技巧。 医生对门诊、住院病人需询问吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录。 十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生，并有工作记录。
