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1、肝 硬 化 病 人 护 理 查 房,护理查房内容概要,1.病例回顾，护理查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育,病史回顾,1.一般资料：6床，顾及俊，男，汉族，44岁，已婚，未有家族遗传史。2.主诉：上腹部不适一月。,病史回顾,3.病史：患者四年前因乙型肝炎后转肝硬化，两月前因“呕血、黑便数次”在南京外院治疗，急诊内镜示胃底静脉曲张破裂、胃溃疡伴出血后行腹部CT提示肝左右叶多发占位，肝硬化，脾大，腹水，外院诊断为原发性肝癌伴肝内转移。4.既往史：患者既往有乙型肝炎病史4年、胃底静脉曲张破裂出血2月。,病史回顾 实验室及辅助检查,入院诊断和相关治疗,1.入院诊断：肝硬化
2、腹水2.相关治疗：二级护理，低盐低温饮食；给呋塞米利尿，奥美拉唑抑酸，天晴甘美保肝，氨基酸补充营养，口服氯化钾及静脉补钾治疗；记24h尿量。,护理查体,生命体征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情况：神志清楚，查体合作皮肤黏膜：颈,胸.颜面未见蜘蛛痣，巩膜可见中度黄染,视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，双下肢胫前踝部水肿。触诊：肝脏未触及，脾右肋下5cm可及。叩诊：鼓音，移动性浊音听诊：肠鸣音4-6次/分,护理查体,护理查体 正常肝脏,护理查体 脂肪肝,护理查体 肝硬化,慢性肝病,一(多)种病因,肝硬化的定义,肝硬化的病因,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药
3、物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期 症状轻、缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大,失代偿期 症状显著1.肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,失代偿期 症状显著2.门静脉高压（三个主要特征）脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,肝硬化的临床表现,临床表现 Clinical
4、 presentation,凝血因子减少 出血：脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关,营养不良 贫血：肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,3、出血、贫血,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,临床表现 Clinical presentation,4、内分泌紊乱,蜘蛛痣,临床表现 Clinical presentation,腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门V压力增高300mm 水柱、静水
5、压增高 低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少,临床表现 Clinical presentation,门脉系统交通支,鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效，使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法文:Foie gras，直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱、松露并列为世界三大珍馐。,课外小知识,鹅肝为鸭科动物鹅的肝脏。因其丰富的营养和特殊功效，使得鹅肝成为补血养生的理想食品。鹅肝的出名还因为法国著名的料理鹅肝(法文:Foie gras，直译为:肥肝)。欧洲人将鹅肝与鱼子酱
6、、松露并列为世界三大珍馐。这样的鹅肝比一般的鹅肝要大6-10倍，也就是活鹅体内的“脂肪肝”，这是世界上顶级残忍美食之一。,肝硬化的并发症,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不
7、足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱,肝硬化的护理诊断,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加（2.20）护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理目标：住
8、院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。（2.20）护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加（2.20）护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日
9、常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。（2.25）护理措施：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措
10、施潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。（2.20）护理措施：1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。（2.20）护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和
11、内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康教育,1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.照顾者的指导7.心理指导,护理评价,1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻.2.病人营养状况是否改善。3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症,提问时间,面对肝硬化的病人，我们日常护理中要做到那些？,相关定义,肝病面容：皮肤干枯，面色黝暗无光泽肝掌：手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红蜘蛛痣：是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患者在身体上半部经常会看到此种表现。脾亢:晚期出现脾肿大，伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。,
