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1、机械通气及呼吸机的使用机械通气及呼吸机的使用 一、机械通气：是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合，无论在手术室还是现代重症监护病房，机械通气都是最常见的生命支持模式。随着患者病情越来越复杂，经复苏存活后者，对通气的要求也越来越高。 二、呼吸机的基本结构 不管何种类型的呼吸机，基本结构是相似的，包括： 1、气源 2、供气和驱动装置 3、空氧混合管 4、控制部分 5、呼气部分 6、监测报警系统 7、呼吸回路 8、湿化和雾化装置 三、常见通气的适应证和实施方法 适应证：凡是通气不足或氧合欠佳，面罩吸氧后PaCo2大于60mmg或
2、Pao2小于60mg及Pao2/Fio2小于300mg，呼吸急促，肺活量小于10-15ml/kg，潮气量小于正常1/3，VO/VT大于0.6R最大吸气负压小于-25cmH2O,则需要机械通气。 外科疾病及手术后呼吸支持 1、严重肺部外伤，多发性肋骨骨折和链枷胸：颅脑及四肢多发性伤引起的呼吸功能不全。 1 2、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗。 体外循环心内直视手术后； 全肺切除等胸腔手术及上肢部手术后呼吸功能不全； 休克、急肺胰腺类，大量输血及手术创伤引起的ARDS； 重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。 、气体交换障碍 ARDS； 新生儿肺透明膜病； 心力衰竭肺； 重症肌无力施
3、行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。 、呼吸机械活动障碍 神经肌肉疾病； 中枢神经功能障碍； 骨骼肌疾病：如脊椎和胸部畸形； 、麻醉和术中应用 实施方法 、建立通畅呼吸道 1、气管插管，短期使用，简便迅速，解剖死腔量减少 2 50%。目前市容量低压套装的塑料气管可保留鼻杆管2周1个月，口插管72小时1周。阻塞率高，清醒患者不能忍受。 2、气管切开，长期使用，分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减少，可进食。 呼吸参数调节 1、通气量，每分钟通气量VE=潮气量RR，VE：成人100120ml/kg；儿童120130ml/kg，VE：VTRR。 2、吸/呼比率可调的I/E为1：11：4，一般为1
4、：2及1：1.5，正常吸气时间为11.5s，COPD及高碳酸血症病人呼气时间空长用1：2.51：4，以利Co2排出，限制性呼吸障碍及呼吸性碱中毒宜用1：1，使呼气时间适当延长。 3、通气压力，气道压一般维持，成人：1520cmh2o,小儿：1215cm。 4、吸入氧浓度或吸入氧分数，长期机械通气的病人Fio2小于0.6用Fio2大于0.7并大于24小时，易致氧中毒，如Fio2=0.6低氧血症仍不改善，可试用a、PEEP和CPAP，b、加用EIP，c、延长吸气时间。 5、湿化问题：须用消毒的蒸馏水，要求吸入气体温度控制在2832的相对湿度小于70%。 3 6、根据血气分析结果调节各项呼吸参数。
5、四、机械通气的基本模式 分两大类：1、容量预置模式 2、压力预置模式 1、容量预置模式 A、控制机械通气是手术室内全身麻醉患者最常用的通气模式，对于全身麻醉状态，没有反应或深度镇静患者非常适用，但不适用于清醒患者，因为呼吸机不能感受清醒患者的呼吸做功，从而引起患者的不适及呼吸做功增加。 B、辅助控制通气，由医生设定呼吸频率，吸气泣速，I:E、Fio2、和PAP。 C、问题指令通气：和同步间歇指令通气。 SIMV：实际上是自主呼吸和控制呼吸的结合，在自主呼吸的基础上，给病人有规律地和间歇地触发指令潮气量。并将气体强制关于肺内，提供病人所需要的那部分通气量，以保持血气分析值在正常范围。潮气量由呼吸
6、机自动产生，病人容量从机械通气过度到自主呼吸，使用除调节SIMV的机械通气频率外，还必须调节同步呼吸触发或灵敏度，在有规律的触发时间内，通过努力，使SIMV与自主呼吸同步。 D、呼吸末正压：是指有吸气病人自主呼吸触 4 发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼吸端的限制气流活瓣装置，便气道压力高力大气压，可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。 持续气道是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，对于有自主呼吸而没有气管插管的病人，使用鼻罩或面罩，预防
7、性应用CPAP 210CMH2O；可防止气道室全关闭，提高氧合效果，在撤机呼吸机前，病人已恢复自主呼吸，可用CPAP 25 CMH2O，对降低FIO2和提高PAO2是十分可取和非常有效的。 呼吸末正压的主要适应症 急性肺操作和急性呼吸窘迫综合证 心源性肺水肿 伴有严重低氧血症的肺不张 严重低氧性呼吸衰竭的其它形式 IMV/SIMV主要用于机前的训练和过度，也可用于一般的常理通气。 5 临床注意事项 呼吸做功 使人一机同步适宜的最重要因素是适当支持患者的自主呼吸，这样可减少做功。 2、压力控制通气除了预设的是一定的吸气压力而不是潮气量，其它的与容量模式相同：基本设置与AC相近：呼吸频率，I:E、
8、FIO2、PEEP和触发灵敏度a、压力支持通气是一种压力触发的模式；由预设的吸气压力（一般为5-15CMH2O支持患者做功，由患者决定呼吸频率、吸气时间和潮气量。 临床注意事项 压力支持 绝大部分人工机械通气患者都需要加用压力支持，使患者更加舒适，辅助撤机。压力支持还能用于克服气管导管的阻力，降低版主呼吸做功。 五、如何设置呼吸机 基本呼吸机设置 6 FIO2 100% 潮气量 5-7ml/kg 呼吸频率 147次/分钟 夺力控制模式 使用以上设置15min后查动脉血量，根据需要调节氧尝试呼吸频率 通气模式：特殊患者的需要，所用通气模式应当个体化，机械通气的主要目的是：使不张的肺组织得以复引，
9、防止肺组织进一步塌陷。 六、停机 机械通气过程中超过40%的时间都消耗在尝试撤机上，因为机械通气有许多并发症，所以一旦患者恢复自主呼吸且时间持续较久，就应尽量停止机械通气。 停机指征为：血流动力平衡，心排血量，血容量正常，无心律失常；病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗、自主呼吸RR25.6pm；VT大于6ml/kg,VC大于10-15ml/kg；呼吸负压25CMH2O；FIO2小于0.6PaO2大于70mmHg PaCO2小于45mmHg；CPAP小于5CMH2O;VD/VT小于0.6。 七、机械通气并发症的防治 7 1、气管插管，套管产生的并发症 导管进入支气管：导管插入过深或外固定不
10、牢而的位置，造成一侧肺不张 导管或套管阻塞：分泌物多而稠厚引起导管常见原因 气管粘膜坏死、出血：由于套管长期过度或压力过高，曾有报道发生气管和无名A破裂而死亡。 导管脱出或自动拨管：可造成急归呼吸道移阴而窒息，必须立即重新插管。 2、呼吸机故障并发症： 漏气 接管脱落 管道拉错 误吸，即使气管充气良好，也不能安全防止误吸，唾液分泌物可达1000ml，如不常理吸引，部分可能误吸至呼吸道，进食进水也可发生。 报警装置失灵 3、长期机械通气的并发症 通气过度。 通气不足。 低血压。PEEP和CPAP使胸内压升高，阻碍静脉回流，续发心排血量降低而发生低血压。 机械通气引起的肺损伤。 呼吸道感染。防止:
11、24小时更换呼吸管和贮水瓶，全 8 身应用抗生素，机械通气治疗小于96h，感染细菌对抗生素第三，所以早期应用抗生素，缩短呼吸机使用时间。 缺氧与氧中毒。 胃肠道并发症：a、胃肠道充气膨胀；b、胃肠道出血；c、胃十二肠溃疡穿孔。 少尿：长期机械通气可影响肾功能，常引起少尿和钠水猪留。 其它：偶然会发生肺水肿，大多表现为呼吸困难，及其引起烦躁不安、青紫或意识障碍，所以出现上述症状时，如不能立即解决，应暂停呼吸机，改用高浓度氧气手控呼吸，再分析原因，争取早期诊断和及时处理，才能避免发生危险。 机械通气管理不再是一种盲目的过程，而是一种治疗手段，所选呼吸机初始设置对患者的管理将产生巨大的影响。 谢谢！ 二O一四年二月 9
