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1、杭州市建设工程安全生产文明施工化样板工地申报表杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地 工程名称： 申报单位： 申报日期： 申 报 表 二一二年八月 杭州市建设委员会制 填 表 说 明 1、 本表由承建单位填写。 2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。 3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。 4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。 5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。 申 报 单 位 情 况 表一 企业名称 承 建 单
2、 位 特级 电 话 专业类别 房屋建筑工程 资质等级 法人代表 地 址 项目经理 资质等级 一级建造师 邮 编 企业名称 专业类别 法人代表 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 参 建 单 位 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 地 址 企业名称 专业类别 法人代表 地 址 单位名称 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 资质等级 项目经理 电 话 资质等级 邮 编 甲级 电话 监 理 资质等级 地 址 项目总监 邮 编 电 话 邮 编 业 主 单位名称 地 址 工 程 概 况 表二 工 程
3、 名 称 工 程 地 点 建 筑 面 积 开 工 时 间 结 构 层 次 竣 工 时 间 申 报 理 由 年 月 日 监 理 单 位 评 价 表三 工程名称 承建单位 监理单位 地基基础阶 段检查情况 主体阶段检查情况 装饰阶段检查情况 是否存在违反申报条件的情况 评价意见 年 月 日 监督机构评价 表四 工程名称 承建单位 监理单位 地基基础阶段检查情况 主体阶段检查情况 装饰阶段检查情况 是否存在违反申报条件的情况 评价意见 年 月 日 建设行政主管 部门意见各 区、县 所属工程 年 月 日 表五 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 评审委员会 意见 负责人： 年 月 日 年 月 日 考评工作组检查考评情况 评审专家组综合评价意见 市建委审查意见
