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武汉市职工住院医疗互助给付申请书武汉市职工住院医疗互助给付申请书 代理单位名称： 参加单位名称 联系人 参加人姓名 参加人编号 家庭住址 住院医院 入院时间 疾病名称 互助有效期 出院时间 附单据数 性别 参加单位编号 联系电话 年龄 医保卡号 住院编号 身份证号码 联系电话 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 参加单位 审查意见 (盖章) 经办人： 年 月 日 一式二份 申请给付时请提供以下材料: 1、 经参加单位审查盖章的给付申请书2份； 2、 参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出 具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件； 3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据或本地医保部门出具的加盖医保部 门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据或费用结算清单中，基本统筹支付、 大额保险支付、各种补助、个人自付、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需 要索回原件的，可提供复印件。 4、经医院盖章的出院小结复印件1份； 5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。
