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1、纤维支气管镜,1,纤维支气管镜,2,电子纤维支气管镜,3,光导纤维束支气管镜远端的放大图像,4,定义,支气管镜是将气管镜经鼻、口腔咽喉部、人工气道插入气管、支气管直接观察其中病变，为呼吸系统疾病的诊断和治疗提供一项重要的手段。,5,适应症,诊断：1.不明原因的咯血 2.不明原因的慢性咳嗽 3.不明原因的局限性哮鸣音 4.不明原因的胸腔积液 5.不明原因的声音嘶哑 6.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 7.胸片或胸部CT发现异常：淋巴结肿大、局限性肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄、肺炎不吸收等 8.肺癌诊断明确，手术之前确定范围及估计预后 9.胸部外伤、可疑有支气管断裂 10.支气管感染性疾病的病因学诊
2、断 11.支气管气管瘘 12.选择性支气管造影,6,适应症,治疗：1.清除气道内分泌物 2.取出气管内异物 3.止血 4.局部放疗或进行局部化疗药物注射 5.气管插管 6.对气道内良恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀等治疗,7,禁忌症,1.新近发生的心梗及不稳定心绞痛2.严重心律失常3.严重心功能障碍4.有主动脉瘤破裂风险者5.严重的上腔静脉阻塞综合征6.不能纠正的严重低氧血症7.气管部分狭窄不能通过支气管镜8.严重肺动脉高压9.不能纠正的凝血功能障碍10.全身情况极度衰竭11.尿毒症,8,纤支镜的检查方法,9,支气管镜准备,消毒2%防锈戊二醛溶液 15min,10,11,术前检查,1.询
3、问病史 血压 心肺体检2.胸部CT、胸片3.凝血功能、血小板计数、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病梅毒抗体4.肺功能检查5.心电图,12,患者准备,1.检查目的、意义、大致过程、常规并发症、配合方法、药物过敏史等2.签署同意书（患者及家属）3.术前禁食6小时4.术前30min镇静剂、阿托品5.义齿6.给氧,13,2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部,14,咽喉部局麻,15,检查步骤,洗手、戴手套，帽子，检查器械患者体位经鼻（口），会厌，进入声门，动作要轻柔观察顺序,16,纤支镜的插入途径,经鼻腔插入经口腔插入,17,上呼吸道的解剖示意图,18,气管支气 管分段图,支气管树图谱,19,镜下支气管分段,20,
4、21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,支气管镜下气管支气管常见异常的表现,31,32,33,34,35,36,37,38,常用检查方法,肺泡灌洗（BLA)粘膜活检肺活检（TBLB）针吸活检（TBNA）EBUS-TBNA,39,肺泡灌洗,适应症：肺部感染 肿瘤细胞学诊断、标志物 肺间质疾病（淋巴细胞亚群分析）部位选择利多卡因麻醉生理盐水 25-50ml 总量100-250ml回收量（中叶、舌叶 其他）,40,活检,粘膜活检肺活检（TBLB）淋巴结针吸活检（TBNA、EBUS-TBNA）,41,活检钳类型,42,TBLB,禁忌症：血管畸形 肺包虫囊肿 估计不能耐受发生的气胸
5、进行机械通气 有出血倾向,43,TBLB,适应症：弥漫性肺疾病 转移性肺癌 粟粒性肺结核 结节病 特发性间质纤维化,44,TBLB,非X-RAY 下TBLB 操作方法 部位 标本数量X-RAY 下TBLBCT 下 TBLB,45,TBNA,适应症：肺门、纵膈淋巴结增大 气管、粘膜增厚,46,TBNA,47,TBNA,操作方法 部位、垂直 深度 次数 标本要求,48,EBUS-TBNA,49,处理镜面模糊,及时吸出分泌物刮蹭冲洗擦洗,50,观察,心率血压氧饱和度皮肤粘膜,51,并发症处理,气胸：引流出血：局部使用肾上腺素、凝血酶 静脉使用垂体后叶素 镇咳、止血剂 患侧卧位,52,告知病患两小时以
6、后进食、水。行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸。发热者，给抗菌素治疗。,术后事项,53,纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具,和普通病房的区别对象：多为气管插管、气管切开患者 目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。,54,诊断方面应用,肺部感染 肺部阴影：感染？非感染？感染性病变 细菌？真菌？获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）,55,诊断方面应用,气管食管瘘诊断和定位出血评估气道损伤、气道梗阻的判定,56,治疗方面的应用,纤维支气管镜引导下普通气管插管途径：经口、经鼻（男性 7.5号，女性7号）优点：直视下保证安放部位
7、的准确禁忌症：呼吸暂停或者接近停止安插双腔气管插管解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）,57,操作过程中对人体生理的影响极其监护,呼吸力学的影响高气道压：高PEEP：10-15cmH2O功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%高气道压力影响因素：长气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关在非插管病人仅占全部气管面积的1015%。占 7 mm tracheal tube的66%选择合适直径的气管镜。气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。应使用润滑剂.,58,
8、机械通气患者应用纤维支气管镜的指导原则和监护措施,59,操作注意事项,麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央,60,监护的指标和方法,一般情况的观察：神志、意识、是否有发绀、出汗、烦躁 呼吸：频率、动度、呼吸音 循环：脉搏、血压心电监护：心肌缺血、心律失常、SPO2呼吸机参数：潮气量、吸氧浓度、气道压、PEEP等、血气监测,61,评估呼吸音、啰音，有无鼻腔出血、呼吸道梗阻,医嘱确定纤支镜吸痰,患者准备：检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；开放
9、气道,用物准备：两个弯盘分别盛有石蜡油、纱布与酒精、纱布；2瓶500ml生理盐水（其中一瓶去铝盖）；50ml注射器；负压吸引器；冷光源；纤支镜；灭菌手套；呼吸皮囊；氧气,石蜡油润滑鼻腔；戴无菌手套；将纤支镜连接冷光源；负压吸引器；试吸引器负压大小；用石蜡油润滑纤支镜头端；助手固定患者头部，必要时给予肢体制动或药物镇静,62,若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐水注入纤支镜侧孔,经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰,整个吸痰过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度及鼻腔出血情况，并及时报告给操作者；患者紫绀氧饱和度下降明显时暂停操作，予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合,吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物,听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果,冲洗纤支镜，用物整理，床位整理,63,谢谢！,64,
