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1、附件1：建设项目职业病危害预评价报告表备案通知书 （ ）安职预备字 第 号 ：你单位 年 月 日提请备案的（建设项目名称）职业病危害预评价报告表及文件、资料收悉。经核实，提交的文件、资料齐全，符合有关规定，现予以备案。经 办 人：联系电话：（备案部门盖章）年 月 日 本文书一式3份。一份送达申请单位，一份送所在地安监部门，一份备案部门存档。附件2：建设项目职业病危害控制效果评价报告表备案通知书 （ ）安职控备字 第 号 ：你单位 年 月 日提请备案的（建设项目名称）职业病危害控制效果评价报告表及文件、资料收悉。经核实，提交的文件、资料齐全，符合有关规定，现予以备案。经 办 人：联系电话：（备案
2、部门盖章）年 月 日 本文书一式3份。一份送达申请单位，一份送所在地安监部门，一份备案部门存档。附件3：建设项目职业卫生“三同时”审查意见书建设单位项目名称评价/设计单位审查内容预评价报告审核 防护设施设计审查防护设施竣工验收危害类别一般 严重审查部门审查时间省辖市安监局审查意见：处室负责人（签名）：分管负责人（签名）： （公章） 年 月 日填表说明：省辖市安监局审查意见应明确“同意”或“不同意”该项目通过预评价报告审核、防护设施设计审查或防护设施竣工验收。附件4： XX市建设项目职业卫生“三同时”审查工作实施情况报表（省辖市及以下）（统计周期： 年 月 日至： 年 月 日止）序号建设单位名称
3、建设项目名称立项审批机关审查类别评价或设计单位审查日期审查实施机关批复机关批复文号批复日期XX市安监局：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： XX市建设项目职业卫生“三同时”审查工作情况报表（省局项目）（统计周期： 年 月 日至： 年 月 日止）序号建设单位名称建设项目名称立项审批机关审查类别评价或设计单位审查日期审查实施机关批复机关批复文号批复日期XX市安监局：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期：填表说明：1、 审查类别分为预评价审核、设计审查和竣工验收三类；2、 审查实施机关是指具体实施审查的安监局；3、 本表格应在每年的1月底前和7月底前填好上报省局。附件5：建设项目职业病危
4、害预评价报告技术审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进评价单位危害类别一般 严重审查地点审查时间根据职业病防治法、建设项目职业病危害分类管理办法等规定，XX市安监局于XXXX年XX月XX日在XX市组织五名技术专家组成专家组 (名单附后)，对XX有限公司XX项目职业病危害预评价报告书(以下简称预评价报告书)进行了技术审查。专家组听取了建设单位对该项目的介绍和评价单位对预评价报告书的介绍，审阅了预评价报告书等相关文件资料，并进行了质询，经过充分讨论形成如下审查意见：一、预评价报告书编制的基本评价：。二、预评价报告书的修改意见：1、2、3、。三、技术审查结论：。专家组
5、长（签名）：专家成员（签名）： 建设单位意见：负责人（签名）：评价单位意见：负责人（签名）： 年 月 日附件6：建设项目职业病防护设施设计技术审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进设计单位资质证书号审查地点审查时间根据职业病防治法、建设项目职业病危害分类管理办法和本省有关规定， XX市安监局于XXXX年XX月XX日在XX市组织五名技术专家组成专家组（名单附后）对XX有限公司XX建设项目职业病防护设施设计进行技术审查。专家组听取了建设单位对建设项目的概况介绍和设计单位对建设项目职业病防护设施设计情况的介绍，审阅了XX有限公司XX建设项目职业病防护设施设计专篇等有关
6、资料，并进行了质询，经充分讨论，形成如下审查意见：一、该项目职业病防护设施设计专篇编制的基本评价：。二、修改意见：1、2、3、。三、技术审查结论：。专家组长（签名）：专家成员（签名）： 建设单位意见：负责人（签名）：设计单位意见：负责人（签名）： 年 月 日附件7：建设项目职业病防护设施竣工验收技术审查意见书建设单位项目名称项目类型新建 改建 扩建 技术改造 技术引进评价单位危害类别一般 严重审查地点审查时间根据职业病防治法、建设项目职业病危害分类管理办法等规定， XX市安监局于XXXX年XX月XX日在XX市组织五名技术专家组成专家组 (名单附后)，对XX有限公司XX项目职业病危害控制效果评价
7、报告书(以下简称控制效果评价报告书)及建设项目职业病防护设施进行了技术审查。专家组听取了建设单位对该项目的介绍和评价单位对控制效果评价报告书的介绍，察看了项目作业场所和职业病防护设施运行情况，审阅了控制效果评价报告书等相关文件资料，并进行了质询，经过充分讨论形成如下审查意见：一、控制效果评价报告书编制的基本评价：。二、建设项目工作场所职业病防护设施运行基本情况：。三、控制效果评价报告书的修改意见：1、2、。四、作业场所的整改意见：1、2、五、技术审查结论：。专家组长（签名）：专家成员（签名）： 建设单位意见：负责人（签名）：评价单位意见：负责人（签名）： 年 月 日附件8：建设项目职业卫生“三同时”技术审查会议签到表建设单位项目名称评价/设计单位审查内容预评价报告审核 防护设施设计审查防护设施竣工验收审查地点审查时间技术审查专家名单姓 名单 位职称/职务本人签字联系方式评价/设计单位代表名单姓 名单 位职务/职称本人签字联系方式安监部门参加人员名单姓 名单 位职务/职称本人签字联系方式
