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特种设备作业人员证复审申请表姓 名身份证号 码2寸照片工 种 及操作类别从事本工种年 限取得时间操作证号 码发证单位联系电话本次复审期从事本工种工作经历健 康状 况有 无 妨碍本工种操作的疾病或缺陷安全操作记 录有 无 发生安全生产事故安全培训记 录 本人承诺对上述填报内容真实性负责。本人签名：委托代理人签名：年 月 日用人单位意见： （盖章）年 月 日复审部门意见 年 月 日说明1.特种设备作业人员证每四年复审一次，请于复审期满三个月前，办理复审手续；2须有用人单位在此表上证明其无安全生产事故和不良记录且参加了安全培训；3.曾在多个不同单位作业的，在个人承诺基础上，由目前所在用人单位签署意见并盖章；4.需选择的项目请在内打“ ”；5.因换新证，办理复审手续时，需将填写完整的此表、二代身份证复印件（复印正反面）、两张2寸彩照和作业证原件一并提交；6.参加大型游乐设施作业人员复审者还应提供本次复审期工作总结。
