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1、劳务派遣单位3年以来经营情况报告书（申请延续劳务派遣行政许可有效期时填报）（报告年度： 年 月至 年 月）报告单位全称_填报日期： 年 月 日表1劳务派遣单位基本情况表公司名称 许可证注册资本：_万元法定代表人联系电话法定代表人身份证件类型身份证 护照居民身份证号码许可证登记住所地_市_区（县、市）_（街道号码）公司现有注册资本：_万元公司实际经营地址_市_区（县、市）_（街道号码）邮编：企业性质国有 民营业务联系人姓名业务联系人固定电话业务联系人手机传真电话业务联系人电子邮箱 经营场所性质自有 _平方米租用 _平方米经营场所租用协议的租期_年_月_日至_年_月_日组织机构代码(9位)社保微机
2、代码公司工商注册地址_市_区（县、市）_（街道号码）邮编：上级主管单位(母公司)（若没有，填“无”）工商营业执照上的工商注册号（15位）工商营业执照的发证机关名称公司是否从事职业中介服务是 否公司开始从事劳务派遣的日期 年 月 日公司是否已建立工会是 否税务登记号（15位）税务登记证的发证机关名称公司网址http:/表2劳务派遣公司下属从事劳务派遣业务的子公司和分公司情况表序号子公司（分公司）名称登记注册地址负责人姓名负责人联系电话邮编12345678910注：填写本表时应包括劳务派遣公司在外省市开设的从事劳务派遣业务的子公司和分公司表3分公司基本情况分公司名称分公司负责人联系电话负责人身份证
3、件类型身份证 护照身份证件号码分公司备案登记地址_市_区（县、市）_ 邮编：分公司实际经营地址_市_区（县、市）_ 邮编：企业性质国有 民营业务联系人姓名业务联系人固定电话业务联系人手机传真电话联系人电子邮箱经营场所性质自有 _平方米租用 _平方米经营场所租用协议的租期_年_月_日至_年_月_日组织机构代码(9位)社保微机代码工商营业执照上的工商注册号（15位）上级总公司名称注册资本：_万元上级总公司劳务派遣行政许可证号劳务派遣许可证审批机关名称上级总公司许可证有效期限_年_月_日 至 _年_月_日组织机构代码（9位）上级总公司企业性质国有 民营负责人姓名负责人联系电话身份证件类型身份证 护照
4、身份证件号码上级总公司业务联系人姓名业务联系人联系电话上级总公司登记注册地址邮编：表4用工单位情况表（一）（3年以来的合计数据）公司主要服务的用工单位所属行业分布（打多选） 采矿业 制造业 电力、燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育业 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社会组织公司服务的用工单位总数_家其中： 江西境内用工单位数：_家公司自用员工总人数_人其中： 从事劳务派遣管理
5、的自用人员数_人公司派遣员工总人数_人其中：在江西境内工作的派遣员工人数_人用工单位的性质分布用工单位性质用工单位总数派遣员工总人数国有及国有控股企业家人私营企业家人外商投资企业（含港澳台）家人外商驻沪代表机构家人股份制公司家人其他企业（集体、合伙制）家人国家机关家人事业单位家人社会组织家人合计总数_家_人注：1、填写公司派遣员工总人数时，应剔除公司下属子公司、分公司的派遣员工人数；2、公司自用员工是指除劳务派遣员工外，公司直接使用的工作人员数量；3、合计的用工单位总数与公司服务的用工单位总数相等；4、合计的派遣员工总人数与公司派遣员工总人数相等。表5用工单位情况表（二）（3年以来的合计数据）
6、序号用工单位名称派遣员工人数1 人2人3人4人5人6人7人8人9人10人11人12人13人14人15人16人17人用工单位合计总数_家派遣员工合计总人数：_人 注：1、用工单位合计总数与用工单位情况表（一）中的用工单位总数相等;2、派遣员工合计总人数与用工单位情况表（一）中的派遣员工总人数相等;3、此表不够填写时，请另行加页。表6派遣员工基本情况表（3年以来的合计数据）派遣员工总人数_ 人一、派遣员工基本情况 男性_人 女性_人 30岁以下_人 31岁以上_人二、派遣员工劳动合同情况 2年固定期限合同_人 2-5年（含）期限_人 5年以上期限合同_人 无固定期限合同_人三、派遣员工用工岗位情况
7、 辅助性岗位_人 临时性岗位_人 替代性岗位_人 其他岗位_人四、派遣员工派遣期限情况 2年（含）以下_人 2年-5年（含）_人 5年-10年（含）_人 10年以上_人五、派遣员工劳动报酬情况 3000元（含）以下_人 30014000元_人 40015000元_人 50016000元_人6000元以上_人所有派遣员工月平均工资_元六、派遣员工社会保险情况 参加五险人数_人 只参加四险人数_人只参加三险人数_人只参加二险人数_人只参加一险人数_人未参加社保人数_人七、派遣员工住房公积金情况已缴住房公积金人数_人平均个人月缴存额_元八、3年以来派遣员工工伤情况发生工伤事故人数_人伤残等级1级至4
8、级人数_人伤残等级5级至6级人数_人伤残等级7级至10级人数_人注：1、填写公司派遣员工总人数时，应剔除公司下属子公司、分公司的派遣员工人数；2、第一至第五项内的人数之和等于派遣员工总人数（人）。表7劳务派遣单位经营情况表（3年以来的合计数据）一、与用工单位订立派遣协议情况共计_份 1年（含）以下期限_份 1-3年（含）期限_份 3-5年（含）期限_份 5年以上期限_份二、劳务派遣协议订立时间情况2012年12月28日前签订的劳务派遣协议共_份，协议期限最长至 年 月 日。与派遣员工订立的劳动合同期限最长至 年 月 日。按协议约定共派遣员工_人。2012年12月29日至2014年2月28日期间
9、签订的劳务派遣协议共_份，协议期限最长至 年 月 日。与派遣员工订立的劳动合同期限最长至 年 月 日。按协议约定共派遣员工_人。2014年3月1日后签订的劳务派遣协议共_份，协议期限最长至 年 月 日。与派遣员工订立的劳动合同期限最长至 年 月 日。按协议约定共派遣员工_人。三、3年以来公司所有经营业务收入总额 _ 万元其中：3年以来劳务派遣服务费收入总额 _ 万元3年以来利润总额_ 万元公司年末银行存款余额_ 万元四、3年以来劳务派遣业务代收代付款总额为：_万元 代收代付派遣员工的劳动报酬_万元 代收代缴派遣员工的社保费_万元 代收代付派遣员工的福利费_万元 代收代缴派遣员工的住房公积金_万元代收代缴派遣员工的工会经费_万元代收代付派遣员工的其他费用_万元注:1、派遣员工的劳动报酬是指派遣员工每月税前工资； 2、第一、第二项内的份数之和应等于劳务派遣协议总份数； 3、第四项内金额之和应等于该项目合计数。表8劳务派遣单位受到行政处罚情况报告表第一次处罚作出处罚决定的机关名称作出处罚决定的时间受到处罚的原因：处罚措施：执行处罚决定情况：第二次处罚作出处罚决定的机关名称作出处罚决定的时间受到处罚的原因：处罚措施：执行处罚决定情况：说明：劳务派遣单位应如实填报本表，不得隐瞒。如本表填写不下，请另行加表。
