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1、临床医生如何认知心脏及颈部血管彩超报告,1,.,超声波物理特征,超声波是频率超过人耳听觉上限（20000Hz）的一种声波，是一种机械振动，以纵波方式在弹性介质中传播能量。有声波的特点，如反射、折射、衍射等。二维超声主要利用超声波的反射原理成像。,2,.,B超和彩超的区别,1，不是黑白电视和彩色电视的区别。2，B超只显示二维黑白灰图像。3，彩超是在B超的基础上，加上彩色血流显像（CDFI），可以显示脏器、血管、肿块等内部的血流分布情况。4，由于仪器生产厂家的差异化生产，大部分彩超机会比B超机图像更清晰，分辨率更高。5、彩超机功能、探头配置也较B超机多。,3,.,B超或彩超的申请部位,如消化、泌尿
2、、妇科检查，以开B超为主。心脏、血管、甲状腺、乳腺检查，或发现异常肿块等，需要了解血流分布情况的，以开彩超为主。,4,.,多普勒效应,发射和接收的声波频率因为所检查部位的运动而发生变化的现象，称为多普勒效应。Fd=2vcosF0/C（频移公式）V=CFd/2cosF0Fd：接收频率。V：血流速度。：声束与血流间的夹角。F0：发射频率。C：声速（1540cm/s）脉冲多普勒（PW）、连续多普勒（CW）可以测血流速度。根据公式测得流速，再进行彩色编码，形成彩色血流显像（CDFI），俗称彩超。,5,.,超声检查的基本方法,A型 振幅改变型 为最古老的检查方法M型 灰阶单线观察点的时间变化 B型 多线
3、灰阶图象型(2D)，也称“扇扫”3D 以往的重建三维发展为实时三维超声（四维）D型 血流频谱多普勒超声（高频低振幅改变）脉冲多普勒频谱（PW）有距离选通功能（可定点测流速，不 能测高速血流）连续多普勒频谱（CW）可测高速血流（不可定点测流速）彩色多普勒血流显像（CDFI）组织多普勒超声TDI（低频高振幅改变）也可有频谱和彩色图象测定心肌组织的运动速度用于节段心肌功能的测定,6,.,彩色多普勒血流分析,血流方向与彩色类别 朝向探头正向血流红色（也可设定为蓝色）背离探头负向血流蓝色（也可设定为红色）血流速度与彩色辉度 流速越快红蓝色彩越鲜亮 流速越慢红蓝色彩越暗淡,7,.,颈部血管疾病多普勒超声检
4、查,8,.,颈部血管检查,检查血管 颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉、颈内静脉。,9,.,颈部血管检查内容,二维超声检查 血管结构 血管走行、血管壁厚薄、回声、强弱、内膜是否光滑、管径大小 血管腔内有无异常回声（血栓、斑块）：部位 大小 性质 血管周围有无异常回声（真假性动脉瘤等）囊性-与血管有无相通 波动否 实性-对血管压迫程度,10,.,颈部血管检查内容,彩色多普勒检查 血管内彩色血流充盈状态 边缘 充盈缺损 彩色血流色彩是否单一 有无倒错逆转 彩色血流明暗程度 确定PW取样位置 检查小血管是首先用彩色血流显像 有助显示,11,.,颈部血管检查内容,频谱多普勒检查 取样容积置于彩色显示区 管腔
5、1/2左右 有无频带增宽 频窗消失 动脉血流速度快慢变化 舒张期反向血流是否消失 双侧是否存在差异,12,.,颈部血管检查常用指标,内中膜厚度：2mm；血流速度：30cm/s；RI：0.7狭窄率测定：利用面积法,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,超声所见:双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉内径及走行正常，血流速度及阻力指数在正常范围内，双侧颈总动脉内中膜：左：0.7mm右：0.7mm。内膜欠光滑。左侧颈总动脉分叉处后壁可见混合回声斑块，大小约1.8*9.9mm；管腔后壁可见低回声斑块，大小约1.5*6.7mm。右侧颈总动脉管腔前壁可见混合回声斑块，大
6、小约1.7*5.4mm；颈外动脉起始处前壁可见混合回声斑块，大小约1.6*6.0mm。左侧椎动脉内径：3.4mm；血流峰值速度：56cm/s阻力指数：0.79。右侧椎动脉内径：4.0mm；血流峰值速度：35cm/s阻力指数：0.77。双侧颈内静脉内径及走行正常。CDFI：管腔内彩色血流充盈良好。斑块处彩色血流充盈缺损。超声诊断:颈部动脉硬化伴粥样硬化斑块形成。双侧椎动脉血流阻力指数增高。,21,.,颈部血管彩超检查的临床意义,彩超可清晰显示颈动脉管壁的结构，检出动脉粥样硬化斑块和血栓，鉴别软斑和硬斑，能够较准确的判断颈动脉狭窄的程度和范围，为临床预防和治疗方案的选择提供客观依据。是颈动脉疾病的
7、首选检查方法。,22,.,心脏的超声检查（超声心动图）,心脏结构改变指标 心脏腔室大小,室壁厚度 各腔室之间的比例 瓣叶及其瓣器的结构 心血管功能改变 心室壁的收缩舒张功能 心瓣膜开放关闭功能 血流动学改变 心脏排血量和充盈压 心脏瓣膜口的血流状态 心肌的功能状态 心肌的收缩和舒张运动 心肌的血流灌注,23,.,超声心动图报告的常用指标,一、心脏解剖结构的指标(主要由M型和2D超声检查测得)、左室舒张末径（LVDD）：男55mm、女50mm左室收缩末径（LVSD)室 间 隔(IVS)：12mm 左室后壁(LVPW)：12mm 左 房（LA）：35mm 主动脉根部（AO）：35mm（升主动脉内径
8、）这些指标为原始指标，是否准确，重复性如何，对病人的预后估计极为重要。平时测定有误差，变异较大，因人而异，最好由经验较丰富医生检查，减少误差。,24,.,二、左室功能指标,左室功能指标可根据M-型超声测得的数据计算：左室舒张末容量(LVEDV)左室收缩末容量(LVESV)每搏输出量(SV）左室射血分数（LVEF）：50%（最常用的评价收缩功能的指标）,25,.,胸骨旁长轴M-型、B型超声心动图,26,.,左心室壁运动的观察,常用的描述室壁运动的一个主要鉴别：1、弥漫性性运动减弱，通常指不能区分是某个节段的收缩舒张运动明显减弱，多见于各种心肌病，特别是原发性心肌病如扩张性心肌病，酒精性心肌病和高
9、血压性心脏病,27,.,28,.,左心室壁运动的观察,2、节段性室壁运动异常，主要见于冠心病心肌梗死病人，通常室壁运动大于5为正常，24为减弱，小于2为无收缩运动。3、节段性收缩运动异常一般需与冠脉供血区相符。,29,.,四、常见的超声诊断的临床分析思路,心腔扩大心房扩大，心室扩大，左室扩大，右室扩大心室肥厚室壁运动异常左室射血分数的临床意义左室舒张功能不全的超声诊断瓣膜血流异常,30,.,1、心腔扩大的诊断思路,心腔扩大 右心扩大 左心扩大 全心扩大 ASD VSD 复杂先心病Ebstein 畸形 PDA 重症扩张型心肌病 三尖瓣关闭不全 扩张型心肌病心功能衰竭晚期肺动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭
10、不全多瓣膜病变肺静脉畸形引流主动脉瓣关闭不全右侧心肌病高血压病右室发育不良缺血性心脏病,31,.,心腔增大的临床意义,各种有临床意义的心血管异常多数都可能造成心腔增大：、二尖瓣病变：狭窄可有左房扩大;关闭不全可有左室扩大、主动脉瓣关闭不全可有左室扩大、三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全可有右室扩大、左室收缩功能不全左室扩大、左室舒张功能不全可能导致左房扩大、心肌肥厚可能导致相应有心房扩大、心肌病和心包病变可导致心房扩大、各种先心病均可能导致相应有腔室增大、不明原因的心腔增大,32,.,2、心肌肥厚的诊断思路,心肌肥厚左室肥厚单纯室间隔肥厚右室肥厚高血压病局限性肥厚性心肌病肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄部分高血
11、压病病人肺动脉狭窄主动脉缩窄梗阻性肥厚性心肌病右室流出道狭窄左室流出道狭窄前壁心肌梗死后法乐氏肥厚性心肌病左室重构肺动脉高压,33,.,3、室壁运动异常的诊断思路,、弥漫性室壁收缩运动减弱 扩张性心肌病 心功能不全 高血压性心脏病 糖尿病性心脏病 酒精性心肌病 急性心肌炎、节段性收缩运动异常 冠心病 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 急性心肌缺血发作时,34,.,4、左室射血分数的临床意义,、目前是测定左室功能的最常用的指标、根据不同方法测定的左室射血分数其临床意义 不同，对有节段性运动异常者应用二维法测定射血 分数（辛普森法），将来最好用三维、左室射血分数与病人的临床症状并不完全相一致、在分析左
12、室射血分数时应同时注意左室舒张末径和 左室舒张末容量，对估计病人的心脏代偿能力有一 定的价值、心尖部室壁瘤的病人在进行外科手术前应测定左室 心底部室壁运动状态，对估计病人的预后具有重要 意义,35,.,5、左室舒张功能的超声评估,、左心功能不全可表现为单纯的舒张功能不全，但大多数仍是收缩和舒张功能同时均有损害，但舒张功能受损表现更早一些。、二尖瓣血流频谱仍是检测心脏舒张功能的最简便的方法，可根据E/A比值将左室舒张功能作一个大体分类，如果同时结合二维超声资料，如左房大小，左室结构改变，基本上能満足临床对心脏功能的评估要求。、现在同时用组织多普勒（TDI）评价舒张功能。,36,.,6、瓣膜血流异
13、常的临床价值,、瓣膜狭窄 二尖瓣狭窄 目前常用PHT法和2D法测定二尖瓣瓣口面积，同时结合有无反流和左房大小，建议采取不同的处理方式。主动脉瓣狭窄 通常以瓣口血流压差或血流速度区分，以主动脉瓣口血流速度分轻度400cm/s，同时根据病人的临床症状，有无晕厥史，拟定是否需要手术治疗。、瓣膜反流 二尖瓣和主动脉瓣反流均可造成左室容量负荷过重，因此观察左室径改变对病人极为重要，一般认为左室前后径超过60应密切观察，至少半年复查超声，65以上则应考虑手术治疗，即使病人没有临床症状，也应3个月复查超声心动图。对体型较小的病人，左室径应小一些。,37,.,临床医生对超声心动图的理解应注意的问题,1、心内科
14、医生应懂得超声心动图检查的基本原理和主要检查方法，了解各种检查方法的优势和不足，较为客观地分析各项结果。2、不要依赖超声诊断，要动态观察各种测量数据的改变，结合临床进行综合分析。3、多与超声医生联系，认真写好检查申请单，提供有关临床资料，最好与超声医生一起分析图象。4、超声与其它影像检查一样只能作为临床医生的参考，必须与病人的临床情况相结合。,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,超声所见:1:心脏测值:主动脉根部内径:23mm 升主动脉内径：26mm 左房内径:26mm 右室常规：25mm
15、室间隔厚度：10.6mm 左室舒末径：41mm 左室后壁厚度：9.5mm 主肺动脉内径：20mm 右房内径:42*32mm 各房室不大，室壁厚度正常；房、室间隔延续完整；主动脉瓣回声增强增厚，余瓣膜结构、回声、活动未见异常；左室壁搏动未见明显异常；左室后壁心包内未见无回声区；2:左心功能测定:EF:72%3:Doppler血流检测：肺动脉瓣口最大血流速度:77cm/s。二尖瓣口血流速度:E峰:74cm/s A峰:94cm/s。主动脉瓣口最大血流速度:121cm/s。4:CDFI:未见明显异常血流信号。5：组织多普勒：EmAm超声诊断:主动脉瓣钙化。左室顺应性减低。,52,.,冠状动脉疾病超声表
16、现,53,.,冠状动脉疾病中常见的为冠状动脉粥硬样硬化。冠状动脉粥样硬化，动脉痉挛。管腔狭窄或阻塞，导致冠状动脉血流减少、心肌缺血称冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病），年令多在40岁以上，男多于女性，脑力劳动者多见。,54,.,节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性指标！,55,.,一、室壁节段与冠脉供血关系 九节段分法说明 1、左前降支-血供应前壁；室间隔2/3；心尖部。2、左旋支：血液供应侧壁 3、右冠状动脉-血液供应左室后下壁；室间隔的后1/3及右室。左室后壁血供应常由左旋支与右冠状动脉共同供血。,56,.,57,.,左前降支左回旋支,房室环向心尖走行的冠脉后降支穿过后壁肌层,58,
17、.,59,.,二、心肌缺血的病理生理 冠状动脉供血不足的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的形成。粥样硬化斑块突向管腔致冠状动脉狭窄，导致心肌供血不足。冠脉狭窄，管腔长时间痉挛或粥样硬化斑块破裂，出血形成血栓，局部心肌失去血供，则可导致心肌梗死。,60,.,实验研究证实，冠脉血流下降40%，二维超声可检出室壁运动异常，此时冠脉管腔面积狭窄率已达85%以上。心肌血供减少时最早发生的异常是心室腔内压力，其次是室壁运动异常，之后才出现心电图ST-T改变，患者自觉症状。临床上超声检出室壁运动异常，患者冠脉狭窄程度一般大于50%。,61,.,三、室壁运动异常的分类：（一）、室壁运动正常。收缩期室壁协调一致向
18、心性运动，室壁增厚，常以心内膜面运动幅度或室壁增厚率表示。正常室壁各部位收缩基本协调一致，但略有差异，腱索.乳头肌水平心尖部基底部，后壁前壁室间隔，女性幅度较男性略低。室壁运动大于5为正常,62,.,（二）室壁运动幅度异常 1、运动减弱：室壁运动24为减弱。2、运动消失：室壁运动小于2为无收缩运动（室壁无运动）。,63,.,3、矛盾运动：收缩期异常节段室壁运动与正常节段方向相反，即收缩期向外膨出，舒张期向内运动。4、运动增强：室壁运动幅度大于正常范围。(正常室壁运动幅度为1014mm，室间隔为510mm）,64,.,室壁运动不协调 室壁各节段不能协调一致地向心运动，异常节段运动减弱或呈被动运动
19、，受到正常室壁运动的挤压或牵拉，而呈顺时针或逆时针方向扭动。,65,.,四、心肌缺血的超声心动图诊断。心肌缺血是以动脉粥样硬化为基本病变，继而引起冠脉腔狭窄，使冠脉血流供求不平衡，导致心肌损害的病变，心肌缺血可以分为急性.慢性.暂时性三种。节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性指标！,66,.,超声心动图检测以二维和M型相结合，全面检查左.右心室各部位，可以敏感地发现节段室壁运动异常及室壁是否协调运动。（一）超声心动图表现 1、局部室壁运动异常,67,.,（1）局部节段性室壁运动减弱：左室壁运动5mm，室间隔运动 4mm,为减弱。（2）室壁运动不协调：心肌缺血时，异常节段及附近室壁运动呈顺
20、时针或逆时针扭动。,68,.,（3）局部室壁运动的不一致性：心肌缺血部位收缩时相较正常心肌延缓，收缩的高峰常在舒张早期。（二）多普勒 左室舒张功能异常：二尖瓣下血流频谱呈E峰，A峰倒置，E/A1；组织多普勒（TDI）：EmAm。,69,.,五.心肌梗死(一)急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化、斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛所致冠脉急性闭塞，血流中断，引起其供血局部心肌缺血，坏死。侵犯心肌壁不同深度出现不同临床症状。,70,.,1、超声心动图表现（1）室壁运动异常：冠状动脉供血节段的室壁运动明显异常，梗死区运动消失或为矛盾运动，周边为不运动或运动减弱，正常区室壁运动可以增强。室壁运动不协调。呈
21、扭动样。急性心梗所引起的室壁厚度变化是收缩期变薄-特有征象。,71,.,（2）心肌梗死早期，心肌坏死节段收缩期变薄或不增厚。坏死心肌回声减弱，以后心肌回声逐渐增强（胶原沉着及疤痕形成）。（3）梗死区域局部心功能下降，整体收缩心功能示梗死范围而定，较局限、收缩功能正常，范围较广、则常出现收缩功能不全。（4）左房.左室常扩大。,72,.,（5）左室舒张功能常为异常，频谱多普勒显示二尖瓣血流E、A峰倒置，A：E1；组织多普勒（TDI）：EmAm。（6）右室梗塞时，可见上述1、2、3、4点外可见右室扩大。定位诊断。,73,.,心绞痛室壁运动弱,74,.,（二）陈旧性心肌梗死 心肌梗死后坏死心肌由于纤维
22、化及疤痕形成，残存心肌肥大等组织学改变引起相应改变。1、超声表现：（1）梗死区域结构层次不清，回声增强而不均匀，据梗死范围可出现点.条索.块状强回声，心内膜常明显增强。,75,.,（2）梗死区域心肌变薄，常7mm;局部运动减弱或消失，收缩期增厚率明显下降，甚至为零或变薄，此点可认为是较特异性改变。（3）周边组织回声可正常，室壁厚度正常或略增厚。,76,.,心肌梗死的并发症 心梗并发症常见的有心律失常；心力衰竭；心脏破裂；室壁瘤；乳头肌断裂及功能不全，附壁血栓。,77,.,室壁瘤（心肌瘢痕组织在心内血流作 用下局部向外膨出形成）冠心病心肌梗死所致的室壁瘤分真假两种：（1）真性室壁瘤：（梗死区心肌
23、扩张.变薄心肌坏死.纤维化）,78,.,超声表现：局部室壁向外膨出，收缩期膨出较舒张期更为明显。膨出局部室壁变薄，回声增强，与正常室壁呈矛盾运动，正常室壁与矛盾运动室壁有较清楚的交界点。整个心动周期中膨出部分与其它部分室壁运动不协调，呈扭动样。,79,.,膨出部分与心腔交通口大，口的内径与膨出部分内径近似。膨出腔内可有附壁血栓。彩色多普勒超声可见血流信号自由相通，无加速现象。具有心梗的其它表现。,80,.,前间壁心梗伴心尖室壁瘤形成,81,.,前间壁,82,.,前间壁,83,.,前间壁心梗伴心尖左室血栓形成,84,.,前间壁心梗伴心尖室壁瘤内血栓形成,85,.,前间壁心梗后伴左室前壁心肌f,8
24、6,.,假性室壁瘤：是急性心肌梗死后形成血肿，外周由心壁层纤维组织形成（即部分瘤壁没有心肌纤维）有小破口与心腔相通，假性室壁瘤还可见于心脏外伤，心肌脓肿破裂等。,87,.,超声心动图表现：（1）心室腔外有较大的无回声腔。（2）瘤体与心脏相通的颈部较窄，小于瘤腔最大径的40%。（3）心肌可见突然的连续中断，该处为瘤壁与心肌间转折点。,88,.,（4）彩色多普勒可见血流信号自左心室腔通过中断处进入瘤体，通过瘤颈处出现加速现象，多普勒频谱可见该局部血流速度明显高于左心室腔，进入瘤体后呈湍流频谱。,89,.,、室间隔破裂在急性心肌梗死中占0.5%-1%,75%破裂在左冠状动脉闭塞所致大面积前壁梗死所涉
25、及心尖间隔部位，多数为一个，也可能多个,90,.,、超声表现：（）室间隔瘤的局部变薄，呈矛盾运动或无运动。（2）室间隔处回声中断，断端不规则（若小于0.5CM，常不易发现），中断随心动周期有改变。（3）彩色多普勒可见血流信号自左室通过回声中断处分流至右室，频普多普勒可见高频过隔血流在右室呈湍流频普。,91,.,、乳头肌断裂 超声表现：（1）断裂的乳头肌呈光团样物连于二尖瓣的腱索上，随心动周期呈连枷样往返于心室与心房之间。（2）二尖瓣叶关闭时随之脱向左房。（3）左房，左室增大。（4）CDFI可见中度以上二尖瓣返流。,92,.,、乳头肌功能不全。（乳头肌急性缺血或梗死后可引起纤维化）。超声表现：（
26、1）乳头肌回声异常，增粗或回声不均，内见不规则光点，光带回声。（2）乳头肌运动异常，收缩减弱或无收缩。,93,.,（3）二尖瓣脱垂或瓣尖下移，致使前后叶关闭对合不能到正常位（即向心尖方向移位）。（4）CDFI：可见二尖瓣返流信号，急性心梗引起的乳头肌功能不全可随病情改变使二尖瓣返流程度随之改变，亦为重要特征。,94,.,、左心室血栓形成 LV血栓大约2%-6%的心肌梗死患者可发生附壁血栓，在梗死发生24-72小时可形成血栓。超声表现：（1）在心肌梗死的部位，多附着在室壁瘤形成区见异常回声团块，其基底部较窄（个别也可有蒂），附着部位无活动。,95,.,（2）团块回声较低，而且早期比较均匀不易发现
27、，时间稍长，出现回声不均匀（有凝血块，纤维化等），边界清楚。（3）多在心尖部，前壁或后壁，或室壁瘤瘤体部位。（4）一般在梗死后6-10天即可显示，血栓形成后、短期变化较少，经治疗可变小或消失。、其他合并症：如心包积液，积血，心律失常，心功能不全等。,96,.,超声所见:1:心脏测值:主动脉根部内径:22mm 升主动脉内径：25mm 左房内径:37mm 右室常规：17mm 室间隔厚度：12mm 左室舒末径：46mm 左室后壁厚度：12mm 主肺动脉内径：18mm 右房内径:46*36mm 左房增大，余房室不大，左室壁增厚；房、室间隔延续完整；主动脉瓣增厚，回声增强，余瓣膜结构、回声、活动未见异常
28、；左室前壁、前间隔变薄，回声增强，搏动幅度减低，呈矛盾运动，心尖部膨出；左室后壁心包内未见无回声区；2:左心功能测定:EF:70%3:Doppler血流检测：肺动脉瓣口最大血流速度:105cm/s。二尖瓣口血流速度:E峰:81cm/s A峰:97cm/s。主动脉瓣口最大血流速度:179cm/s。4:CDFI:二尖瓣口返流面积:2.1cm2；三尖瓣口返流面积:5.5cm2,最大返流速度269cm/s，估测肺动脉收缩压39mmHg；主动脉瓣口返流面积:2.2cm2。5：组织多普勒：EmAm超声诊断:左房增大左室壁增厚室壁节段性搏动异常。左室前壁、前间隔变薄，回声增强，搏动幅度减低。符合前间壁心梗。心尖部室壁瘤形成。左室顺应性减低二尖瓣轻度返流三尖瓣中度返流主动脉瓣轻度返流轻度肺动脉高压主动脉瓣退行性改变,97,.,谢 谢！,98,.,
