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1、宫颈机能不全和宫颈缝扎术cervical incompetence,cervical insufficiency,单县中心医院妇产科谢朋木2014年9月,宫颈机能不全的病因,宫颈机能不全的发生率为0.1-2%，在妊娠 16-18周习惯性流产中占 15%左右宫颈机能不全的发病机制仍不明确；可能的病因包括先天性及获得性；先天性主要包括先天性宫颈解剖结构及组织结构的异常，如苗勒氏管畸形、宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及胎儿期暴露于己烯雌酚；获得性包括机械性损伤、创伤(如分娩、刮宫术、宫颈锥切)及生化因素(如炎症、血栓)的影响,宫颈的结构,宫颈管外观近似中空的圆锥体，上端经组织学内口与解剖学狭窄的子宫峡
2、部相连而通宫腔，下端通过宫颈外口开口于阴道。育龄妇女宫颈长 2.5-3cm，直径约2.5cm，未孕妇女宫颈外口为圆形，阴式分娩后形成横裂。圆锥体中央的宫颈管形如纺锤，前后扁平，中央的1/3稍扩大，最宽横径约7mm，前后径约4mm。,宫颈的功能,宫颈是一个纺锤形结构，有着双重结构功能，孕期其主要功能是保持关闭，维持胎儿位于宫腔内，分娩时在宫缩的影响下，宫颈扩张起到传递胎儿的过程，分娩后其迅速恢复。随着超声诊断的应用，人们发现妊娠过程中宫颈的机能状态在一个范围内呈现连续不断的改变，在以后的妊娠过程中也表现不一致。,宫颈机能不全的病因,宫颈解剖结构异常 先天性子宫畸形(如单角子宫、双角子宫、纵膈子宫
3、)常合并有先天性宫颈结构异常如宫颈过短或形态异常，宫颈长度 2.5cm，宫颈 U 型漏斗部或漏斗部长度超过宫颈长度的 25%-50%；当然，由于宫颈畸形常合并子宫畸形，其发生早产或流产的原因可能并非单纯由宫颈机能不全引起。,宫颈胶原纤维缺乏及比例失调 宫颈组织主要由胶原纤维组成，同时胶原纤维也是维持宫颈功能的一项重要因素。先天性宫颈发育不良常表现为初次分娩即发生宫颈机能不全，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少(在正常妇女的宫颈活检标本中检测出胶原蛋白的含量显著高于先天性宫颈发育不良的妇女)。在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期
4、流产及早产，如先天性苗勒氏管畸形。,药物对宫颈机能的影响 使用孕酮的早产患者，宫颈缩短的程度显著小于未使用者；局部使用雌激素可以促进宫颈的成熟，胎儿期暴露于己烯雌酚的女婴今后发生宫颈机能不全的风险大大增加。己烯雌酚是人工合成的非甾体雌激素物质，能产生与天然雌二醇相同的所有药理与治疗作用；己烯雌酚可通过胎盘达到胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成。服用己烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的概率明显高。,分娩对宫颈功能的影响,急产史、第二产程延长、既往有刮宫术的患者，发生宫颈机能不全的概率显著增加；既往有第二产程延长的孕妇发生宫颈机能不全的概率是正常孕妇的25倍，第二产程的延长导致了宫颈结构的
5、损害既往有急产史的孕妇发生宫颈机能不全的概率是正常孕妇的 7倍。宫口开大5cm以上剖宫产时由于子宫下段切口低，有可能造成以后宫颈机能不全，建议胎头下降宫口开大剖宫产时下段切口的位置稍高为宜,妇产科手术对宫颈功能的影响,1.宫颈锥切术 目前越来越多的研究认为宫颈锥切术与术后发生宫颈机能不全有关。宫颈锥切术切除或破坏了部分宫颈组织会影响宫颈的功能，导致妊娠后宫颈的机械支撑作用减弱，切除了部分结缔组织可能使宫颈弹性不足，影响宫颈的伸展功能而引起晚期流产、早产。实际上所切除宫颈管占整个宫颈组织的比例比切除的深度更为重要。其他病理生理方面的改变包括再生宫颈组织中胶原的不同组成成分比例也与宫颈的功能有一定
6、关系。另外，因锥切切除了部分可分泌黏液的组织，造成黏液分泌减少，宫颈的防御能力受到损害，宫颈阴道部菌群的改变，使病原微生物侵入而导致炎症的可能性增大。,妇产科手术对宫颈功能的影响,2.人流或钳刮术：原因可能与人流手术过程中对宫颈机械性损伤，宫颈组织损伤后修复，微环境应激与改变，流产增加感染机会容易造成宫颈组织炎症免疫反应等有关，宫颈受到一定程度损害，有研究表明既往有早孕刮宫史的孕妇宫颈机能不全发生率是正常孕妇的 5 倍。钳刮术对宫颈的机械创伤更大，宫颈发生异物损伤、炎症反应、修复再生等过程，纤维的断裂、细胞的增生可能影响宫颈的张力与扩张度，尽管影响程度与施行钳刮术的术者操作和患者个体素质可能相
7、关，相对药物流产者行钳刮术的患者宫颈机能不全造成早产的概率明显提高。,宫颈机能不全的诊断,宫颈机能不全的诊断主要依靠妊娠中期反复自然流产或早产的病史，经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度有一定的参考价值。,1病史：具有3次以上妊娠中期反复自然流产史即可诊断。流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅有盆腔压迫感，阴道黏液分泌物增多。宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外，这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须。,宫颈机能不全的诊断,宫颈机能不全的诊断,2超声检查：经阴道超声目前是较为可靠的辅助诊断方法。几乎所有孕妇的早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。
8、宫颈缩短或漏斗形成常见于1822周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是1416周，而宫颈长度的临界值为25mm。若宫颈内口径1.5 cm，即应视为异常扩张。,宫颈机能不全的诊断,3其它辅助检查：非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度0.6 cm均可疑宫颈机能不全。但这些方法经过严格随机对照试验后证实无效，至少不是单一的高危因素。,注意：子宫颈的长度因人而异，有宫颈短者，也有宫颈展平者，宫颈机能不全不应仅根据超声测量值来诊断，要结合临床表现和病史。经阴道扫查观察宫颈形态清晰准确，探头不必进入阴道很深，在阴道外1/3处
9、就可得到清晰图像，又可避免接触宫颈。,一般认为宫颈环扎术是预防宫颈机能不全致晚期流产或者早产的有效且重要手段，手术的最佳手术时间是1424周,12周前手术易导致流产,如过晚则宫颈已扩张,手术效果差。经阴道超声监测宫颈情况，有指征时行继发的环扎术，如指征正确，继发的环扎术同时卧床休息可以防止34周以前的早产。,宫颈机能不全的诊断标准,可归纳为：（1）有明确的多次中期妊娠自然流产史；（2）流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；（3）非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；（4）非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；（5）非孕期时B超测量宫颈管宽径
10、0.6 cm。具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。,宫颈机能不全的手术治疗,目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的惟一术式和有效方法。治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸宫颈峡部环扎术和宫颈口扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力；同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠，防止复发性流产。宫颈环扎术为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，保持宫颈长度和保留宫颈粘液栓，后者对防止上行感染十分重要。,宫颈环扎术,宫颈环扎术的指征,（1）以病史为指征的宫 颈 环 扎 术（history-indicated cerclage）：对象为无症
11、状、有三次孕中期自然流产或早产史的患者，一般在12-14孕周时施术。大量随机研究表明，只有两次以下早产或中期流产史，无痛性宫颈口扩张或宫缩前胎膜早破，以及有额外的风险因素,如宫颈手术史的患者，行宫颈环扎与否，其产科预后无显著性差异，故不列为常规手术。,宫颈环扎术的指征,（2）以 超 声 为 指 征 的 宫 颈 环 扎 术（ultrasound-indicated erclage）：对象：无症状，经阴超声提示宫颈缩短，有妊娠中期流产或早产史的患者，B 超评估宫颈一般在 14-24 周进行。对单胎偶见宫颈25 mm，而无自然早产或中期流产史者不推荐行宫颈环扎术。单胎宫颈漏斗状合并宫颈缩短者应施术。
12、,宫颈环扎术的指征,（3）营救性宫颈环扎术（rescue cerclage）：作为宫颈已经扩张、胎膜膨出、早产在即的抢救措施。症状可由超声发现，或因有阴道分泌物、出血、有压迫感时窥阴器检查发现。救援缝合应该个性化。试验提示,即使有救援，环扎术的风险，早产和新生儿死亡率发病率仍然很高。只有有限的数据支持新生儿死亡率或发病率得到改善。,进行宫颈环扎术治疗有益的指征,包括:2次及以上连续中期妊娠流产(无痛性宫颈扩张)史，或3次及以上早期早产史有CIC高危因素，其它早产的原因被排除者，应以病史指征行宫颈环扎术(1B)对怀疑CIC，并有早产病史但未达到病史指征环扎的患者，超声检测应从妊娠14-16周开始
13、，当本次妊娠24 周前发现宫颈25mm者应行宫颈环扎术(2B)推荐单胎妊娠及自然早产史的患者孕期应用孕酮(阴道栓剂)（1B）,关于宫颈机能不全的循证医学依据,以下推荐是基于充分可靠的科学依据（A级证据）1.单胎妊娠妇女，合并37周前自然早产史，此次妊娠不足孕24周即出现宫颈长度小于25mm，虽然不能达到宫颈机能不全的诊断，但是相关证据表明宫颈环扎术是有效的，可显著降低早产发生，改善新生儿患病率和死亡率。对于同时合并早产史和宫颈长度缩短的妇女，可以考虑行宫颈环扎术。2.对于不合并早产史的妇女，即使本次妊娠16周和24周之间测定宫颈长度小于25mm，宫颈环扎术不能改变早产的结局。,关于宫颈机能不全
14、的循证医学依据,以下推荐是基于有限尚不充分的科学依据（B级证据）1.一些非手术治疗方法，包括限制活动、卧床休息等宫颈机能不全的治疗是无效的，不提倡采取这些治疗方法。2.目前标准的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar手术方式，尚未证实这两种方式中一种缝合方法和手术技能优于另一种。3.宫颈环扎术可能增加双胎妊娠早产的发生，所以双胎妊娠超声测量宫颈长度小于25mm者不建议行宫颈环扎术。4.不论宫颈环扎术实施的时间和指征，预防性应用抗生素和安胎药均不能提高宫颈环扎术的疗效。5.预防性宫颈环扎术应用于合并不可解释的无产兆和胎盘早剥的中孕期自然流产史。,关于宫颈机能不全的循证医学
15、依据,以下推荐是主要基于一些专家的共识和观点（C级证据）1.宫颈环扎术仅限于孕中期胎儿发育之前。2.经腹部宫颈峡部环扎术适用于因解剖因素导致的宫颈机能不全患者（如保留子宫的宫颈癌根治术后）或因经阴道宫颈环扎术失败而致中孕期流产者。3.临床查体排除子宫高反应性、羊膜腔感染而行急诊宫颈内口环扎术，（如果技术允许下）对单胎妊娠、宫颈内口发生改变的妇女是有益的。4.对于没有合并症的患者，建议孕36周至37周是拆掉经阴道Mcdonald环扎线。5.对于计划于孕39周或之后剖宫产终止妊娠者，分娩时拆掉宫颈环扎线。但是必须考虑到37周到39周之间的分娩发动的可能。6.多数情况下，可在门诊行Mcdonald宫
16、颈环扎线拆除。,手术指征及注意事项,孕前诊断明确的宫颈机能不全无出血、宫缩、破膜情况胎儿存活无畸形操作前一周无性生活选择手术时机，孕1424周，最佳18周；20周后易发生胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,术前准备,术前应查白带及做阴道分泌物培养，若阳性应治疗转阴后再行手术,手术方法,Shirodkar宫颈环扎法,改良Shirodkar宫颈环扎法,腹腔镜下宫颈环扎术的发展,首例经腹子宫颈峡部环扎术方法报告于1965年，但这种传统术式往往导致一些并发症，近十余年来，腹腔镜子宫颈峡部环扎术的引入提供了一种微创的替代手术方式。在妊娠12周时进行腹腔镜子宫颈峡部环扎术，可使无法进行常规阴道环扎术或手术失败的患者成
17、功分娩，并且不必扩大中线切口、不必长期住院、避免常规经腹术式对母体及胎儿的巨大风险。,腹腔镜宫颈环扎术之思考,腹腔镜环扎术是一种高度改良的手术，大大改善了患者预后，为此类患者的生育成功带来了新的希望。但是扪心自问，我们能为患者做到的仅此而已吗？对某些有解剖学异常、宫颈缺陷和/或曾因宫颈机能不全行常规阴道环扎术失败的高危妇女，是否可以提前干预，即在孕前行子宫颈环扎术？“孕前环扎术”是相对于孕期或“补救性”环扎术的概念，当前的治疗已进入这一时代。大量妇女将从在非妊娠状态接受子宫颈峡部环扎术中获得巨大益处，因为在非妊娠状况下，手术操作不必受到妊娠子宫内容物、大小或脆性的限制，也不再会因为明显的盆腔充
18、血和其他妊娠期生理变化而使手术难度加大。但是统计数据显示腹腔镜子宫颈峡部环扎术的妊娠妇女已经历过常规阴道环扎术的失败，并且其中有很多人发生反复孕中期流产。,腹腔镜宫颈环扎术的地位,这些急切盼望一次成功妊娠的高风险病例使我们深切地感受到：一次失败已经足够，并且在那些具有明确的风险因素如宫颈解剖异常的患者中，一次失败都不应该发生。当我们进入到一个辅助生殖技术和延长生育期的时代，因为辅助周期的次数有限，妊娠的代价也越来越高。女性没有时间、也不希望承担妊娠失败的风险。年龄偏大女性的妊娠不仅更多需要体外受精和其他辅助生殖治疗的帮助，同时也更多发生在已经接受了宫颈电环切除术（LEEP）、宫颈锥形切除术或其
19、他与宫颈机能不全相关的手术操作之后。很多这样的妇女可能适用孕前环扎术。这种环扎术需要一种新的思维过程，即一种新的意识状态，同时也需要技术精湛的腹腔镜手术医生与围产医学专家的创造性合作，后者要负责对患者的随访和咨询。在对有因宫颈机能不全导致的不良产科病史或有与不良妊娠预后相关的严重风险因素的患者的治疗讨论中，围产医学专家与经验丰富的腹腔镜手术医生团队协作，共同将孕前环扎术作为一种选择，当认为适用这种手术时，将对其进行全面的分析讨论。在我们的经验中，一旦围产医学专家与手术医生会面，并相互了解各自的兴趣和专长，就会自然地联手合作为这些患者进行孕前腹腔镜环扎术。,宫颈的变化,一些很正常宫颈的解剖可以用字母“Y”形象地表示;然后请想象“Y”向字母“V”，然后向“U”的演变，这就是宫颈机能不全经历的变化。如果可以预防，尽可能保持“V”的形态，以后的变化就不太可能发生了。,Y,V,U,
