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1、病例分析细菌性痢疾第三章 病例分析细菌性痢疾 概念 细菌性痢疾简称菌痢,是由痢疾杆菌引起的肠道传染病,又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便,可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠,以乙状结肠和直肠病变最显著。 病原学 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属,为革兰阴性的无鞭毛杆菌。 流行病学 传染源:急、慢性菌痢病人及带菌者。 传播途径:通过消化道,经粪-口途径传播。 易感性:人群普遍易感。 流行特征:本病全年均可发生,夏秋季多发。 临床表现 潜伏期为1-2天。 急性菌痢 1.普通型:急起畏寒高热,伴头痛、乏力、食欲减退,并出现腹痛腹泻,多数病人先为稀水样便,1-2天
2、后转为脓血便,每日10-20次或以上,里急后重明显。常伴肠鸣音亢进,左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周,多数病例可以自行恢复。 2.轻型:无明显发热。急性腹泻,每日大便10次以内,稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。 3.中毒性菌痢:2-7岁儿童多见。起病急骤,突然高热,病势凶险,主要表现为严重毒血症、休克和中毒性脑病,而局部肠道症状很轻甚至缺如。 慢性菌痢 菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上,即为慢性菌痢。 实验室检查 一般检查 1.血常规:WBC增多,可达10-2010/L,中性粒比例增高。 2.便常规:外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞,如有巨噬细胞有助于诊断。
3、 血清学检查 病原学检查 1.细菌培养:粪便培养出志贺菌可以确诊。 2.特异性核酸检测:核酸杂交或PCR。 荧光抗体染色技术 X线钡餐:慢性期可见肠道痉挛,动力改变,结肠袋消失,肠腔狭窄,肠粘膜增厚等。 结肠镜+活检:病变部位刮取分泌物培养,可提高检出率。 诊断要点 1.发病多在夏秋季,有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。 2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便,左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史,病程超过2个月而病情为愈者。 3.粪便镜检:有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。 4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。 鉴别诊断 1.急性菌痢 菌痢 阿米巴痢疾 阿米巴原虫
4、 散发性 细菌性食物中毒 相关细菌 散发,群发 急性肠急性坏死性出血套叠 性小肠炎 无 产气荚膜芽孢杆菌 9病原痢疾杆菌 体 流行散发性,可病学 呈流行 不流行 散发,可呈流行 有集体进食同一有无不洁饮多见于2多见于青少年,吃有无不洁饮食史食物及在同一潜病史 食史或接触岁以下了未煮熟或变质或接触史 伏期内集体发病史 小儿 的肉类 的病史 潜伏数小时至7期 天 数周至数月 常为数小时,少数没有潜可达数天 伏期 起病急 体温正全身 多有发热及多不发热,少有可有发热,少数有常,没有有发热、毒血症症症状 毒血症症状 毒血症症状 毒血症症状 毒血症状严重 症状 腹痛重,有里急后重,腹痛轻,无里急腹痛、呕
5、胃肠腹痛、腹泻、血便,腹泻每日十后重,腹泻每日腹痛、恶心、呕吐、吐、血道症可有呕吐。可出现多次及数十数次,多为右下腹泻, 便、腹部状 腹膜刺激征。 次,多为左腹压痛 肿块 下腹压痛 量多,暗红色果量少,粘液稀水样便,可见少可为暗初为糊状便渐至酱样血便,有腥脓血便,镜量白细胞;血水样红色果黄水便,继而为血臭,镜检白细胞检有多数白便可见多数红细酱样血水样便,粪质恶少,红细胞多,粪便 细胞及红细胞,少量白细胞;便或血臭,可混有灰白色有检查 胞,可见吞血性粘液便可见水,没有腐肉状粘膜碎屑,Charcot-Leyden噬细胞。粪多数红细胞及少白细胞,红细胞为主。便培晶体。可找到溶便培养有痢量白细胞,与痢
6、疾红细胞养多无志贺菌生组织阿米巴滋养疾杆菌。 样便无异 多 长。 体 急性期总数血白 及中性粒细细胞 胞增多 多正常,副溶血弧菌和金葡菌感染早期略增多 正常 时可出现白细胞大量增高 增高 肠粘膜大多正乙状肠粘膜弥漫常,其中有散在结肠性充血,水可见肠粘膜充血、儿童为烧瓶样溃疡,边镜 肿及浅表溃水肿 禁忌症 缘深切,周围有检查 疡 红晕 禁忌症 其他细菌性肠道感染:如空常弯曲菌、埃希菌感染等,其临床表现与急性菌痢相似,需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。 2.中毒性菌痢 流行性乙型脑炎:乙型脑炎病情发展略缓,常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭,休克少见,脑脊液有阳性发现。 其他细菌导致的中毒性休克:
7、多有原发病灶,血培养阳性。 3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别: 结肠癌及直肠癌:有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便,用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效,伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。 溃疡性结肠炎:亦有反复的腹泻及脓血便,但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查,见肠粘膜脆弱易出血,有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查,可见结肠袋消失呈铅管样改变。 慢性血吸虫病:有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史,肝脾肿大,直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。 进一步检查 1.血常规 2.便常规 3.便培养 4.大便找阿米巴滋养体 5.钡灌肠 6.纤
8、维结肠镜+活检 7.中毒性菌痢必要时查脑脊液 治疗原则 1.急性菌痢 一般治疗:注意休息,消毒隔离。 对症治疗:保持水、电解质平衡,高热适当予以退热药及物理降温。 抗菌治疗 2.慢性菌痢 一般治疗:饮食应营养丰富,容易消化。 抗菌治疗 调整肠道菌群 中医中药治疗 3.中毒性菌痢 抗菌治疗 抗休克治疗 解除血管痉挛 防治脑病 题例 病例摘要:男性,36岁,干部,因发热、腹痛、脓血便3天来诊。 患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热,体温38.2,畏冷,无寒战,同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻,大便每天10余次至数十次,为少量脓血便,以脓为主,无特殊恶臭味,伴里急后重,无恶心和呕吐,自服黄连素和退
9、热药无好转。发病以来进食少,睡眠稍差,体重似略下降,小便正常。 既往体健,无慢性腹痛、腹泻史,无药物过敏史。无疫区接触史。 查体:T 38.5 ,P 96次/分,R 20次分,BP 12080mmHg。急性热病容,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽。心肺,腹平软,左下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音,肠鸣音5次分。 99 实验室检查:Hb 124g/L,WBC 16.410/L,N 88%,L 12%,PLT 20010/L;粪便常规:粘液脓性便,WBC多数HP,RBC 35HP;尿常规。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据: 初步诊断:急性细菌性痢
10、疾。 诊断依据: 中年男性,急性病程。 不洁进食后第3天突然发热,下腹痛,脓血便,伴里急后重。 既往无殊。 查体T 38.5 ,急性热病容, 辅助检查血WBC数和中性比例增高,粪便常规见WBC多数HP,RBC 35HP。 2.鉴别诊断 急性阿米巴痢疾:患者不洁饮食后腹痛,腹泻,应考虑本病,但本病潜伏期多数周至数月,一般无发热,腹痛轻,多为右下腹痛,无里急后重,大便镜检白细胞少,红细胞多,可找到溶组织阿米巴滋养体,血白细胞一般无明显升高。与本患者不符,可进一步便找阿米巴滋养体以除外。 细菌性食物中毒:多为群体性发病,呕吐重,稀水样或血水样便,白细胞少,可行便培养以除外。 其他急性肠道细菌感染:最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。 3.进一步检查: 粪便细菌培养及药敏试验。 粪便找溶组织阿米巴滋养体。 4.治疗原则 病原治疗:首选氟喹诺酮类药物,并应参照细菌药物敏感试验选药。 对症治疗。