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1、癌痛止痛药癌痛药物滴定 Who癌痛治疗原则 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 NCCN癌痛治疗原则 口服给药 60分钟内有效镇痛 24小时内VAS评分4分 随时监控，定时评估，调整剂量 主诉疼痛程度分级法(VRS)： a) 0级 无痛； b) 级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； c) 级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； d) 级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位 数字分级法(NRS)，国际上多推行 a) 用010的数字代表不同程度的疼痛，0
2、为无痛，10为最剧烈 目测模拟法(VAS-划线法) a) 划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛剧烈疼痛0-10分标准缩减为无痛剧烈疼痛0-5分 标准：数字评估的疼痛强度3或达到0； 24小时疼痛危象次数3； 24小时内需要解救药物次数3； 阿片类剂量滴定时间最好在23天完成。 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛 6. 7. 8. 9. 10. 疼痛的药物选择原则 1 轻度疼痛：非甾体类抗药镇痛辅助药物 2 中度疼痛：弱阿片类镇痛药非甾体类抗炎药镇痛辅助药物 3 重度疼痛：强阿阿片类镇痛
3、药非甾体类抗炎药镇痛辅助药物 吗啡的剂量滴定(TIME原则) 方法一 1. 确定初始剂量:即释吗啡的用法是，每次510mg，每4小时一次，建议给药时间为，6：00 、 10：00、 14：00、 18：00 、 22：00，末次给药剂量应增加50_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。 2. 增加每日剂量 (increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50100，以后可改为3350。 3. 处理突破性疼痛 应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的2533。 4. 提高单次用量 镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般通过增加剂量而不是增加服用次数。 方法二 拟定初
4、始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情。 患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效
5、阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 1. 2. 美施康定的剂量滴定方法(TIME原则) 确定初始剂量:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从1030毫克每小时开始。每24小时调整一次。 增加每日剂量 :如果疼痛无缓解，可以按照3050的剂量递增，直至疼痛完全缓解，若化疗放疗后缓解时可以按3050的剂量递减，直至逐渐停药。 控制突破性疼痛 :突破性疼痛发生时，可以应用即释吗啡处理，剂量为12小时美施康剂量的25%-33%。 提高单次用量 :使用美施放康定后达不到12小时者并需要即释吗啡控制突破性疼痛时可以增加下次美施康剂量。 奥施康定的
6、剂量滴定原则 (TIME原则) 确定初始剂量:根据服用阿片类药物史及疼痛程度确定初始剂量，中度疼痛，5毫克12小时一次；重度疼痛，10毫克12小时一次。如有必要，2436小时剂量滴定一次。 增加每日剂量 :如有必要，每次剂量增加2550，不需要增加服药次数。 3. 4. 1. 2. 3. 处理突破性疼痛 突发性疼痛发作时给予即释吗啡，剂量为12小时控释的25%-33%。 4. 增加每日剂量当每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次时， 要增加每次剂量。 镇痛辅助用药及其注意事项 奥施康定辅助用药 非固醇类抗炎药对乙酰氨基酚、阿司匹林等 皮质激素类 抗惊厥药 三环类抗忧郁药 苯二氮卓类(阿普
7、唑仑) 疼痛种类 注意事项 骨性疼痛、癌痛如骨转移、血小板减少、溃疡病、消化道软组织浸润性疼痛 出血、肾功能不全者避免使用 神经或脊索压迫性疼痛 神经损伤或神经疼痛 过快停药会引起疼痛加重软组织浸润性疼痛 咔吧吡嗪会引起中性粒细胞减少症 阿米替林有强烈的抗副交感神经作用，可引起便秘和口干 合用苯二氮卓可减少阿片类药物的用量，以避免出现呼吸抑制，但可以引起精神状态的改变 神经性疼痛，合并抑郁或失眠的疼痛 合并焦虑和肌肉紧张的疼痛 1. 2. 3. 4. 5. 奥施康定与其他镇痛药物的剂量转换表 换算公式：原来阿片类药物每日用量*剂量转换系数奥施康定的每日剂量 利用公式算出每日需要的奥施康定的总剂
8、量。 把每日剂量分为每12小时的剂量 换算出奥施康定的片数 使用奥施康定后停用其他维持性阿片类药物 其他药物向奥施康定转换的每日剂量转换系数表 原来药物 羟考酮 可待因 哌替定 美沙酮 吗啡 曲马多 口服 1 015 01 15 05 013 胃肠外 04 3 15 奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 芬太尼贴剂 25ug/hr 50ug/hr * 奥施康定 15mgQ12hour 30mgQ12hour * *奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18小时后服用 其他联合用药的转换 原来联合服用阿片类和非阿片类药物的种类 15种/ 69种/ 1012种/ 换成奥施康定的剂量 1020mg/12小时 2
9、0-30mg/12小时 3040mg/12小时 其他: 多瑞吉镇痛贴2.5mg/片 5.0 mg/片 镇痛持续72小时。 必理通650mg/片 po q12h 意施丁 25mg/片 po q12h 奇曼丁 100 mg/片 po q12h 从50mg开始。 癌痛不推荐使用度冷丁。 口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h 吗啡的半衰期是3.54小时 解救量 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估 轻度疼痛阿片药物加量1025% 中度疼痛阿片药物加量2550% 重度疼痛阿片药物加量50100%
