《尿路感染最终版课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿路感染最终版课件.ppt（82页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,尿路感染,2,一、定义和发病率,3,1.定义 尿路感染（简称尿感）由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。,4,kidney肾脏 ureter 输尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道prostate 前列腺 vagina 会阴,5,ureter 输尿管 bladder 膀胱 prostate 前列腺,6,(1)上尿路感染 肾盂肾炎 输尿管炎(2)下尿路感染 膀胱炎 尿道炎,2.分型,7,(1)未婚少女 2%(2)已婚女性 5%(3)孕妇细菌尿 7%(4)老年男、女性，多无症状 10%,3.发病率 女性多见：女性尿道短、宽、直 尿道开口靠近阴
2、道口和肛门,8,二.病因及发病机制,9,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌 大肠杆菌 75%-90,10,最常见的致病菌:肠道 G-杆菌,11,1.大肠杆菌(Escherichia coli):占70%以上,12,大肠杆菌特点：,1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。,13,2.其次是:变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 沙雷杆菌 产碱杆菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌铜绿假单胞菌：常见于
3、尿路器械检查后变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女,14,发病机制,15,(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）(2)血行感染:感染灶细菌 血流 肾(少见)(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染(4)直接感染：外伤或肾内感染而致,1.感染途径,16,尿路上行感染,17,(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作
4、用,2.机体抗病能力,18,3.易感因素,(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变(2)泌尿系统畸形和结构异常(3)器械检查(4)尿道内、尿道口周围炎症(5)机体抵抗力差(6)遗传因素,19,20,双肾盂输尿管畸形,21,细菌 尿道 尿感?细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如O、K和H血清型菌株,4.细菌致病力,22,病 理,23,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 粘膜 充血、潮红 肾盂肾盏粘膜水肿 上皮细胞肿胀 表面脓性分泌物 粘膜下 组织充血、水肿(单侧或双侧)细小脓肿 白细胞浸润 楔形炎症病灶 肾间质()白细胞浸润、小脓肿 炎症剧烈广泛性出血 肾小球()无形态改变,24,急性膀胱炎
5、,25,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,26,急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）,27,三、临床表现,28,(1)全身症状：无或不明显(2)泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适(3)尿异常：常有白细胞尿,30%有血尿 偶可有肉眼血尿(4)致病菌:大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15%,1.膀胱炎（60%),29,膀胱炎症状,30,(1)全身症状:寒战(Chill)头痛(Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)WBC 发热38 血培养可能(+)(2)泌尿系统症状 尿路刺激征(Urinary irritation symptoms):腰痛(Lumbago)肋脊角压
6、痛(costospinal angle tenderness)(3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌.粪肠球菌等球菌占5%.(4)肾浓缩功能:可减低,治疗后恢复正常,2.急性肾盂肾炎,31,(1)尿细菌(),尿感症状()(2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达 10%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠杆菌多见(5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎,3.无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）,32,四、实验室及影像学检查,33,(1)尿蛋白：(-)()(2)尿白细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿：WBC5/HP(清洁尿沉渣)WBC8106/
7、L(血细胞计数板计数)更准确.也可出现脓尿的有：白带污染 泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染,尿常规,34,.尿十项指标的英文缩写：GLU 葡萄糖 BIL 胆红素 KET 酮体 SG 比重 PH 酸碱度 PRO 蛋白质 UBG 尿胆原 NIT 亚硝酸盐 BLD(ERY)红细胞 LEU 白细胞 Negative 阴性 Positive 阳性 Trace 微量*超过正常 Moderate 中等量 Large 大量,35,NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉
8、-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。,36,30万/h阳性 尿WBC计数 20-30万/h结合临床考虑 20万/h阴性 10万/h 阳性 尿RBC计数 3-10万/h 结合临床考虑 3万/h 阴性,2.Urinary cell counting 尿细胞计数：,37,停抗生素5天或用药前 收集标本 尿存留膀胱6-8小时 注意事项 清晨第一次尿 无
9、菌取中段尿,3.尿细菌学,(1)尿培养,38,球菌 103-104/ml:阳性 计数 标准 尿105/ml：阳性 杆菌 104-105/ml:可疑，需复查 104/ml：污染可能,(2)尿细菌计数,39,菌尿:细菌20个/HP 阳性符合率90%,(3)尿沉渣,(4)化学检查 亚硝酸盐试验：(敏感性)：70.4%(特异性)：99.5%假阴性球菌感染 亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验,40,假阳性(False positive)：a.中断尿收集不规范,标本被白带污染 b.尿标本在室温放置1小时c.接种和检验的技术错误,（5）假阳性和假阴性,假阴性(false negative)：a.近7天内用过
10、抗生素 b.尿液在膀胱内停留6小时，细菌没有充分的时间繁殖 c.收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内,41,影像检查,42,1.超声 2.IVP（静脉肾盂造影）3.CT、MRI,43,静脉肾盂造影（右肾结石）,44,A.再发感染 B.疑为复杂性尿感 C.拟诊为肾盂肾炎 D.感染持续存在，对治疗反应差（尿感急性期不宜IVP）,.女性IVP指征:,.男性：首次尿感应作IVP,45,五 诊断,46,诊断流程：病史 体格检查 尿培养 尿液分析 其它检查,47,尿路感染症状+尿中炎性成分,2.定性,（1）初诊：,48,(2)确诊：真性细菌尿,49,A.在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养：球菌:103-
11、104/ml 阳性 尿含菌105/ml 阳性 杆菌 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染可能 若无临床症状,则需二次细菌培养均为有意义的 菌尿，且为同一种菌 B.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,C.女性：尿感症状尿WBC 疑尿感 尿菌定量培养（常见致病菌）102/ml拟诊尿感,50,3.定位诊断,A.实验室检查定位诊断：,(1)膀胱冲洗后尿培养：准确性90%(2)尿沉渣检查抗体包裹细菌(ABC)(3)其他：尿渗透压(Osmotic pressure of urine)尿2微球蛋白(2 microglobulin)WBC管型(Leukocyte casts),51,B.临床表
12、现定位诊断：,(1)全身感染症状明显（T38），明显腰痛、压痛 WBC考虑肾盂肾炎(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给 3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。(3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。,52,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 IVP方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高 上尿路+感 染 下尿路+感 染,53,六、鉴别诊断,54,1.全身性感染疾病 全身症状:明显 尿感症状:不明显,55,2.慢性肾盂肾炎 病史半年 IVP:肾盂肾盏变形B超:肾表面不平,一侧肾萎缩 功能改变
13、：小管损害在先,56,慢性肾盂肾炎 双肾病变不对称体积变小 质地变硬 表面变形呈凹陷性疤痕,57,慢性肾盂肾炎切面 皮质：变薄肾乳头：萎缩肾盂肾盏：变形肾盂粘膜：粗糙，颗粒状,58,3.肾结核尿频、尿急、尿痛更突出一般抗菌药物无效尿沉渣：找到抗酸杆菌 尿培养：结核杆菌IVP：肾内有虫蚀样变 结核抗体及PPD皮试（）注意：肾结核可以和其他普通感染并存。,59,4.尿道综合征有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿 感染性尿道综合征 非尿感性尿道综合征 发生率 占75 占25 WBC尿 有 无病原体 支原体、衣原体 无(精神因素)淋球菌、单纯疱疹病毒,60,七.治 疗,61,(1)尿培养：治疗前先做尿培
14、养药敏(2)药敏：按药敏治疗 无药敏者,首选对G杆菌有效的抗生素(3)祛诱因：祛除促发感染的因素 如阻塞、神经原性膀胱、结石等(4)随诊,1.治疗应遵循以下几条原则：,62,见效：治疗后尿菌(-)治愈:完成疗程后:尿菌(-)停药1周和1月尿菌(-)菌尿(+),且为重新感染 治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发,（5)疗效评定标准:,63,治疗,一般治疗碱化尿液抗感染治疗,64,抗菌原则：a、选用致病菌敏感的抗生素；b、选用在尿和肾内浓度高的抗生素；c、选择肾毒性小，副作用小的抗生素；d、单一药物治疗失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药，e、不同类型的尿路感染治疗时间不同。,65,急
15、性膀胱炎的治疗,复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服3天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，1月后尿培养决定是否痊愈。一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮实验再服14天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药6周。,66,急性肾盂肾炎的治疗,轻型：口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天。较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治疗14天。重症：静脉、联合。半合成青霉素、3代头孢，疗程可延长至3周。,67,急性肾盂肾炎的复诊,疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6周。如停药一周尿培
16、养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治6周。,68,再发尿感,重新感染：感染由另一种细菌造成。复发：感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药14天，复查尿培养。二次复发者，根据药敏服药6周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每日剂量的一半，顿服）,69,妊娠期发生尿路感染,由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、3代头孢,70,置留导尿管引起尿感的治疗,有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除无症状者
17、可暂不治疗化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗,71,无症状菌尿的治疗,妇女可不予治疗孕妇必须治疗儿童需要治疗老人可不治疗肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况：口服抗菌药7天至4周,72,并发症及其治疗,肾乳头坏死 患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治疗，解除梗阻肾周围脓肿 患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切开引流,73,八.并发症,74,肾乳头坏死 表现为：高热、剧烈腰痛和血尿 可导致：G-杆菌败血症或急性肾衰 IVP:肾乳头区有“环形征”,肾周围脓肿 有单侧腰痛，B超，KUB、CT可诊断,75,九、中医辨治,归属于淋证，腰痛，虚劳等范畴,76,病因病机,外阴不洁 膀胱湿热
18、饮食不节 肝胆郁热情志不遂 脾肾亏虚年老体弱 湿热蕴结下焦，脏腑功能失调 湿热屡犯 禀赋不足 肾阴不足房事不节 湿热留恋 久淋不愈,Company Logo,77,辨证论治,1、膀胱湿热证清热利湿通淋八正散2、肝胆郁热证疏肝理气，清热通淋丹栀逍遥散合石韦散3、脾肾亏虚，湿热屡犯健脾补肾无比山药丸,Company Logo,78,4、肾阴不足，湿热留恋滋阴益肾，清热通淋知柏地黄丸,Company Logo,79,十、预 防,80,多饮水,勤排尿注意会阴部清洁尽可能避免尿路器械检查 必要时预防性服药 膀胱输尿管返流者养成“二次排尿”的习惯,81,尿路感染小结,1.女性多发2.上行感染为主要的感染途径3.革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌4.尿培养5.上、下尿路感染6.急、慢性肾盂肾炎7.治疗复杂，疗程不一,82,Thanks,
