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1、夜班护士遇危重病人的应对措施,01,02,03,病情观察,物品准备,配合技术,学习内容,危重病人,病情严重，随时可能发生生命危险的病人,密切观察病情,生命体征,瞳孔改变,意识变化,排泄物异常,一般情况,危重病人抢救的意义,意义,怎样观察到病人病情是危重？,及时发现病人的危险信号,病人怎样得到及时有效的救治？,护士要训练有素,危重抢救护理要点,1、观察病情的前瞻性2、物品准备的前瞻性3、抢救配合的前瞻性,前瞻性,危重抢救护理要点,物品准备的前瞻性,观察病情的前瞻性,抢救配合的前瞻性,勤巡视,勤观察,勤询问,勤记录,勤思考,五勤,病情观察的方法,一、直接观察法二、间接观察法,病情观察的内容,生命体
2、征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。,体温,脉搏,呼吸,血压,案例,案例1：一中学生，男 15岁 在工厂做暑期工，在工厂晕倒被保安发现一小时后被亲戚于4：00送入院，神志清，问之不答，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏双侧直径约3mm。入院时测：体温38.6，呼吸20次/分，血压140/90mmHg,脉搏为85次/分，轻微头晕、头痛。血生化提示：尿酸和尿素氮，血常规18109/L。于9:00主任查房后收入住院,血 压？,儿童正常血压,案例,案例2患者 男 37岁因头晕、肢体麻木、胸痛于9：00行CT检查后以脑梗塞收入院。测血压为168/95mmHg,脉搏7
3、5次分，呼吸为18次/分，体温为36.7.患者入院一直有胸痛，医生考虑到了主动脉夹层，护士应该怎么做？,主动脉夹层的病人双侧肢体血压是有差异的,应测双上肢的血压,病情观察的内容,意识障碍,嗜 睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,案例,案例1：一中学生，男 15岁 在工厂做暑期工，在工厂晕倒被保安发现一小时后被亲戚于4：00送入院，神志清，问之不答，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏双侧直径约3mm。入院时测：体温38.6，呼吸20次/分，血压140/90mmHg,脉搏为85次/分，轻微头晕、头痛。血生化提示：尿酸和尿素氮，血常规18109/
4、L。于9:00主任查房后收入住院,意识观察技巧,言语反映呼唤病人的名字词句性谈话视其答话情况,有无主动要求如饮水、大小便、诉不适等,疼痛的刺激反映针刺、压眶吞咽、睫毛、角膜反射情况,病情观察内容,瞳 孔,呈圆形、等大等圆、位置居中、边缘整齐,直径,2mm至5mm2m瞳孔缩小1m针尖瞳孔5m瞳孔散大,灵敏迟钝消失,对光反射,瞳孔观察要点,双侧瞳孔缩小,药物中毒,一侧瞳孔缩小,小脑幕裂孔疝早期,一侧瞳孔散大固定,小脑幕裂孔疝,双侧瞳孔散大,颅内压高,神志清楚的病人瞳孔不一定是正常的,动眼神经 视神经 脑干损伤,病情观察的内容,室性心动过速尖端扭转型室速室 扑室 颤,几种危险心电图,危重抢救护理要点
5、,物品准备的前瞻性,观察病情的前瞻性,抢救配合的前瞻性,抢救室物品准备要求,急救物品定数量品种定点安置定人保管定期消毒、灭菌定期检查维修,当班护士要做到熟练掌握急救物品的摆放位置接班前要保持它的完好,护士要熟练掌握急救药品的数量品种规格及作用和副作用，在接班时要做好检查,在接到电话是要抢救的病人物品准备,危重病人,呼吸机,除颤仪,监护仪,吸痰机,洗胃机,心电图机,B超,抢救车,床边X光,必要时,气管插管的备物,其他,牙垫、10ml注射器、无菌手套、吸痰机吸痰管、简易呼吸囊、胶布、呼吸机、石蜡油、棉签，必要时备喷雾器、气管插管钳,烧伤病人病情观察的物品准备,在烧伤的早期渗出期是水肿表现，有火焰、
6、烟雾可吸入性损伤，我们要准备什么呢?,床边要准备气切包,观察病情时要准备电筒,有没有喉头水肿的先兆,运送病人物品准备,在运送危重病人住院或外出检查时,呼吸囊,急救箱,危重抢救护理要点,物品准备的前瞻性,观察病情的前瞻性,抢救配合的前瞻性,抢救主流程,发现病情危重,呼 救,立即果断处理致命问题,准确无误执行医嘱,准备完好的抢救用物,整理病人及用物,做好抢救记录,发现者不能离开病人,及时客观记录,记录抢救开始时间,牙关紧闭的病人怎么打开口腔,压舌板从臼齿放入,放在上下磨牙之间,适当用力打开,禁止在门牙处用蛮狠力撬开,清除口腔异物及分泌物,吸痰管 吸痰,痰液血液,胃内容物血块,固体物质用,吸痰连接管
7、吸,手包纱块掏出,抢救时静脉通道建立,首选大号留置针（急诊需安全型）首选部位为前臂头静脉最好要两个通路或以上,吸毒病人抢救时怎样快速建立静脉通路,？,案例1,患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，12次/月，每次约500g，便后有头昏、乏力表现。患者入院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量约1000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如果你是当班护士，应如何处理？,讨论,处理,立即派他人通知医生。嘱患者立即平卧，头偏向一边，保持呼吸道通畅以免误吸，并取容器以承接呕血，以便估计出血。立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血
8、量。,处理：,建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量。进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告诉患者医生马上到，医生的抢救措施和手段都很先进，取得患者配合。,病情观察的方法,询问,视诊,听诊,叩诊,嗅觉,直接观察法,触诊,思考,病情观察的方法,间接观察法,心电监护的观察,各种辅助检查仪器的观察,通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察,室性心动过速,频率多在140200次/分，节律可稍不齐QRS波群宽大畸形，时间通常0.12s如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断,扭转性室性心动过速,室 扑,QRS-T波群完全消失。出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200500次/分。,医生未到前能做什么？,接心电监护,测生命体征,吸氧、吸痰,心肺复苏、除颤,建立静脉通路,内 容,
