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1、病例讨论,病例汇报,张某某，女，32岁，2015-12-17以“子宫平滑肌肉瘤术后腹腔转移治疗后1月”之主诉入院。病史：1年前体检时发现“子宫肌瘤”，于西安市第一医院行“子宫肌瘤剔除术”，术后病理示：左侧阔韧带平滑肌瘤伴局灶粘液样变，子宫平滑肌瘤伴局灶粘液样变，术后复查未见异常。7月前无诱因出现下腹部疼痛，呈阵法性，放射至双下肢，无发热及阴 道出血，妇科B超发现子宫肌瘤，右侧卵巢7cm肿块，未进一步治疗，出院观察。5月前就诊陕西省妇幼保健院，行盆腔MRI示：盆腹腔弥漫性病灶，大 小约11.2cm*8.9cm*8.9cm，子宫多发肌瘤盆腔继业，宫腔积液。,病例汇报,会诊显示第一医院术后病理：粘膜
2、下，左侧阔韧带、子宫壁粘液型富 细胞平滑肌瘤（低度恶性）。2015年7月13日行经腹全子宫双侧附件切除术+大小网膜切除术+阑尾 切除术+部分小肠切除术+肠管吻合术+肿瘤病灶切除术+盆腔黏连分解 术。术后病理示：子宫肌壁样粘液样平滑肌肉瘤，增值期子宫内膜，慢性宫颈炎，双侧输卵管及卵巢未见癌组织。部分回肠、盆腔、大网 膜、腹膜、子宫圆韧带、腹直肌、膀胱前壁、肠壁、腹壁、阑尾均见 肿瘤组织。,病例汇报,术后入陕西省肿瘤医院行盆腔MRI示：盆腔内、膀胱前方、右下腹多 发肿块，骶前病变较右下腹可见不规则肿块，大小约4.9*4.5cm，边 界不清，下腹壁肌肉显著增厚，肝胆胰脾未见异常。2015-8-1开始
3、行全身化疗3周期，具体用药：脂质体阿霉素40mgd1+异环磷酰胺2d1-32月前出现大便困难，腹痛，我院门诊考虑局部未控，给药局部P53 注射。1月前我科行化疗1周期，具体用药：多西他赛120mgd+吉西他滨1.4d1，8。,病例汇报,一般查体：生命体征平稳，浅表淋巴结（-），心肺（-)。专科查体：外阴：已婚经产式，未及水肿、包块；阴道：通畅，穹窿部变浅，质硬；宫颈：菜花样，直径约5cm，质硬，触血（+）；宫体：后位、增大；宫旁：双侧增厚近达盆；直肠：壁光滑，指套无血染。,入院诊断：子宫平滑肌肉瘤术后入院检查：血常规、肝肾功：大致正常。,子宫平滑肌肉瘤,疾病概述,子宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌
4、层的平滑肌细胞，可单 独存在或与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤。占所有 子宫肉瘤的50%60%。可发生于任何年龄，一般为4356 岁，平均发病年龄为 50 岁，绝经前占48%，绝经后占52%，围绝经期占5%。,病 因,原发性平滑肌肉瘤发自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌 组织。此种肉瘤呈弥漫性生长、与子宫壁之间无明显界限，无包膜。继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变。据统计子 宫肌瘤约有0.5%恶变为肉瘤，在多发性肌瘤中可仅有个别 肌瘤恶变。肌瘤恶变常自瘤核中心部分开始，向周围扩展 直到整个肌瘤发展为肉瘤，此时往往侵及包膜。有文献报道，部分患者因有良性疾病或恶性肿瘤而接受放 射治疗的历史，
5、大多数发生在放射治疗10 年以后。,临床表现,阴道不规则出血：阴道不规则出血为最常见的症状，往往 持续出血多天，量多或量少，还可伴有突然阴道大量出血，可发生于2/3 的患者。下腹疼痛、下坠等不适感：约占半数以上患者，由于肉瘤 发展快，肿瘤迅速长大，常出现腹痛。这是由于肿瘤过度 膨胀或瘤内出血、坏死，或肉瘤侵犯穿透子宫壁，引起浆 膜层破裂出血而发生急性腹痛。腹部肿块：子宫肌瘤迅速长大且在下腹部触到肿块时应考 虑子宫肉瘤的可能，特别是绝经后肌瘤不萎缩，或反而又 增大时，应考虑为恶性可能。,临床表现,压迫症状：肿物较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急、尿 频、尿潴留、便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉
6、和 淋巴回流，出现下肢水肿等症状。其他症状：肉瘤晚期可出现消瘦、全身乏力、贫血、低热 等症状，如转移到肺，则咳嗽、咯血。如转移到脑，则出 现头痛、下肢瘫痪等症状。有资料显示：子宫平滑肌肉瘤的常见症状有阴道不规则出 血(67.2%)、阴道排液(23.9%)、腹部包块(37.3%)、下腹 痛(26.4%)和压迫症状(22.4%)。,妇科检查,子宫平滑肌肉瘤可位于子宫黏膜下、肌层及浆膜下或阔韧 带内，比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在。子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后，如原有子宫肌瘤生长 突然加快，应考虑恶性的可能。晚期患者可转移到盆腔和腹腔各脏器，可出现腹水。,临床分期,子宫平滑肌肉瘤一般按国际抗
7、癌协会(UICC-AJCCS)子宫 肉瘤的分期标准进行临床分期。由于该分期未将肿瘤侵肌深度、淋巴结受侵、血管淋巴管 内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗和预后判定有一定 的局限性。近年来有人主张参照1988 年国际妇产科联盟(FIGO)的子 宫内膜癌手术病理分期标准，将术后病理诊断列入分期中，对临床的指导意义较大，但因子宫平滑肌肉瘤病灶本身 就在子宫肌层，无法准确判定侵肌深度，因此期的分期 标准并不适合，有一定的局限性。,临床分期,国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准 期 癌肿局限于宫体 期 癌肿已累及宫颈 期 癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔 期 癌肿超出盆腔范
8、围，侵犯上腹腔或已有远处转移,临床分期,子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988年期 肿瘤局限子宫体 a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层期 肿瘤侵犯子宫颈 a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质受累期 a 肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性 b 阴道转移 c 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移期 a 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移,组织病理学分级,G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型5%。G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%50%。G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型50%。,诊 断,病史
9、：（1）子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类 似，因此术前诊断很难。有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其 是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，绝经期前后或幼女不规则 阴道流血伴子宫增大，既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然 增大，伴异常阴道流血；或伴腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可 能性。体征：（1）盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。（2）妇科检查：子宫增大，常难与子宫肌瘤区别，肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。（3）晚期可转移至盆腹腔各脏器，并伴血性腹水。,诊 断,实验室检查 组织病理学检查：准确的病理诊断对判定患者的预后及正确处理很重 要。典型的子宫平滑肌肉瘤不难诊断如肿瘤
10、多呈弥漫性生长无包膜与 周围组织无明显界限，切面灰黄或鱼肉样，软脆镜检核分裂象每10个 高倍视野下达10个或10个以上，细胞有明显的异型性和凝固性坏死。,诊 断,其他辅助检查：（1）B超检查 肿瘤组织受到血管内皮生长因子的作用，新生血管主要 为内皮细胞缺乏平滑肌，其血流阻力下降，在多普勒超声上表现 出高舒张血流和低阻抗。（2）诊断性刮宫 诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一刮宫对子 宫内膜间质肉瘤及恶性米勒管混合瘤有较大价值对子宫平滑肌肉 瘤的诊断价值较小，因为子宫平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁间，诊 刮很难刮出肉瘤组织。协和医院报道，诊刮阳性率为17%，北京大学报道为42.9%，因 此，诊刮为阴
11、性，亦不能排除诊断肉瘤的可能。,鉴别诊断,恶性潜能未定型平滑肌瘤上皮样平滑肌肿瘤 又称平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤。少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型 的肉瘤病灶。黏液样平滑肌肉瘤 是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌肉瘤。该瘤的特点为肿 瘤切面呈胶样，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质黏液性变，核分裂少，但肿瘤呈浸润生长，几乎全是恶性。良性转移性平滑肌瘤 较罕见，患者同时有多发性平滑肌瘤，肌瘤可转移至肺、腹膜后、纵隔淋巴结、骨和软组织等。播散性腹膜平滑肌瘤病 是一种形似恶
12、性，实质上却是良性的平滑肌瘤病。静脉内平滑肌瘤病 是少见的肌瘤，多发年龄4245 岁，约40%患者有月经 异常，且伴有慢性盆腔痛。,治 疗,I 期 手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选 择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。II 期 手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选 择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。III 期 手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁 选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)；2.手术加盆腔照 射；3.手术加辅助化疗。IV 期
13、 对于IV 期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进行 有关研究。,治 疗,手术 子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。(1)手术适应证：主要适应、期患者，无严重内科疾患。(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一 步治疗方案。(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的 可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、质脆、红黄相间结 构时，应立即行冷冻病理检查。特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状 白色瘤栓时，更应提高警惕
14、，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范 围。(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹 主动脉旁淋巴结切除术。若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。,治 疗,关于盆腔淋巴结是否切除，存在争议。A.子宫平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴结转移，应行盆腔淋巴结切除术。B.淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活率帮助不大，建议术中 若探查发现淋巴结肿大，可行淋巴结活检或切除术。C.淋巴结有转移，体积并不一定增大，若不常规行淋巴结切除术，无 法全面了解病变情况，不利于肿瘤的分期和制订术后治疗方案，主 张对诊断明确的子宫平滑肌肉瘤常规行盆腔淋巴结切除术。D.上海医科大学肿瘤医院报道84
15、 例子宫肉瘤的治疗认为，、期 子宫肉瘤有淋巴转移的可能，术后又易在宫旁复发，故提出应行广 泛子宫、双附件及腹膜后淋巴切除术，术后辅以放疗和化疗。,治 疗,关于卵巢是否切除，也存在争论。A.主张切除者认为，双卵巢切除，有助于切净肿瘤，并可防止因雌激 素刺激而导致肿瘤复发。B.但另一种观点认为，目前尚无明确的证据表明子宫平滑肌肉瘤与卵 巢分泌的激素有关，因此，绝经前妇女子宫平滑肌肉瘤若未发生子 宫外转移，卵巢正常，可以保留一侧或双侧卵巢。对于年轻、未育 的患者，若迫切渴望生育时，可以考虑行肌瘤(含肉瘤)切除术，但必 须根据肿瘤的恶性程度、边界是否清楚、有无子宫肌层及血管或淋 巴管内浸润等情况慎重酌
16、情决定。对保留生育功能者应密切随访。,治 疗,放疗 方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。对子宫 肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进 行。子宫肉瘤放疗敏感度较低，但对较晚期患者术前放疗可提高切除 率，术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情 况选择腔内放疗或体外盆腔照射，照射剂量为5060Gy。,治 疗,盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的 主要因素之一。中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23 例患者(35.4%
17、)仅表现为局部复发，而无远处转移。Lurain1992 报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从 而减少远处转移对提高生存有重要意义。手术前后的盆腔放疗明显减少盆腔复发，这一点已得到许多作者的证 实。,治 疗,Salazart 等分析复发病例，显示所有期子宫恶性苗勒管混合瘤患者 手术后均发生复发，而12 例手术放疗患者中仅6 例复发，手术放疗使盆腔局部控制率增加了2 倍。Kaocke 等曾报道72 例子宫肉瘤手术放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。Gerszten等回顾性分析了60 例恶性苗勒管混合瘤，其中，29 例术后 辅助放疗，31
18、例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下 降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54。Chi 等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至2l%。中国医学科学院肿瘤医院29 例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部 复发率(20.7%)较单纯手术者(42.2%)明显下降(P0.05)。放疗可以减 少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。,治 疗,放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，有不同的报道。A.放疗可提高无瘤生存率 Gerszten 不仅报道术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后 辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使期患 者的生存期得到明显延长。Hoffman 等报
19、道54 例子宫肉瘤中22 例手术治疗，32 例手术放疗，后者延长了无瘤生存时间。Manchul 等研究106 例恶性苗勒氏管混合瘤发现期病人术后辅助放 疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率。B.术后放疗不能改善生存 Olah 等回顾性分析318例子宫肉瘤，发现术后辅助放疗比单纯手术 结果还差。GOG Homback 报道生存率和无瘤间期在接受放疗和未接受放疗之 间无差异。,治 疗,不能提高5年生存率可能与以下因素有关：放疗敏感性的差异：子宫肉瘤不同病理学类型的放射敏感性不同。子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中 胚叶混合瘤次之。各种类型子宫肉瘤的放疗敏感性差
20、异较大。放疗指征的把握程度不同：由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化 程度差、血管内有瘤栓等病例。血行转移的生物学特征：血行转移是子宫肉瘤的主要转移途径，而 放疗局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。而上述因素本 身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素，从而难于客观地评价放疗的 疗效。,治 疗,化疗 子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床I、II期的子宫肉 瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达 40.7%。术后辅助以化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。中国医学科学院肿瘤医院报道65 例复发转移病例中28 例(占43
21、.1%)为 单纯远处转移，其中，肺转移12 例(18.5%)，因此，化疗在子宫肉瘤 治疗中的作用日益得到重视。,治 疗,单药化疗 阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)、顺铂(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)等为治疗子宫肉瘤常用且有效的药物。不同病理类型的子宫肉瘤其化疗敏感性不同,对化疗药物的选择也有所区别。ADM是治疗子宫肉瘤的首选药物之一，对平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤的疗效较好，而IFO、DDP则对中胚叶混合瘤的疗效较其他药物为好。,单药研究中多柔比星(阿霉素)是研究最广泛的Cochrane复习分析14个研究机构1568例肉瘤，认
22、为化疗延长了局部 复发时间、无远处转移时间和无复发时间，然而以多柔比星(阿霉素)为基础的化疗没有改善总生存率。Piver报道多柔比星(阿霉素)75mg/或60mg/，间隔4周，共6程观 察两组子宫肉瘤病人，一组手术，一组手术化疗，结果手术组5年生存36%，手术多柔比星(阿霉素)化疗组63%。Rubin1996报道多柔比星(阿霉素)治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤 有效率为25%。近年来对异环磷酰胺的研究不断深入异环磷酰胺单药有效率在恶性中 胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%,治 疗,联合化疗 联合化疗治疗恶性肿瘤较单药化疗具有一定的优越性，但临床试验的 结果并非完全一致。联合化
23、疗组近期有效率较高，可延长无进展生存 期，但总存活率无明显提高。虽然联合化疗的方案很多，但至今尚无 公认的高效低毒性的化疗方案。常用化疗方案：APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和 VAC(VCR+KSM+CTX),治 疗,Peters报道AP方案治疗中胚叶混合瘤和内膜间质肉瘤ADM60mg/，顺铂(DDP)100mg/(水化)，11例中有效率73%。Schutte和Sledge报道异环磷酰胺(IFO)ADM在软组织肉瘤中反应率 分别为36%和41%。Azizi报道VAD方案长春新碱(VCR)1.2mg/，ADM 20mg/，d13，达卡巴嗪(DTIC)250M
24、g/，d15，6例中3例达完全缓解，1例部 分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存。中国医学科学院肿瘤医院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方 案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解。另有18例子 宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45例 单纯手术组有较大提高(56.7%)。,治 疗,Resnik报道EPA方案：依托泊苷(VP-16)100mg d12，顺铂(DDP)50mg/，ADM 50mg/，42例子宫中胚叶混合瘤，-期患 者2年生存率达92%，19例晚期患者2年生存率33%，4例可评价反应 的患者中，2例CR，2例PR，取得
25、较好疗效。Sutton等报道美国GOG 50个研究单位的224例子宫癌肉瘤随机分为单 药异环磷酰胺(IFO)和联合用药异环磷酰胺(IFO)顺铂(DDP)的治疗 结果单药异环磷酰胺(IFO)反应率为36%，联合用药异环磷酰胺(IFO)顺铂(DDP)反应率为54%，两组P0.03，联合用药组在无瘤生存 曲线上有明显优势，两组无瘤进展期分别为4个月和6个月，但对总生 存率两组无差异。,治 疗,在新药研究中，紫杉醇(泰素)显示出中等活性，如Cartin等报道期 临床研究，53例癌肉瘤采用紫杉醇170mg/，15例有放疗史者为 135mg/，33例有既往化疗失败史总有效率18.2%。另一新药拓扑替康(T
26、opotecan美新)未显示出重要作用Miller报道 GOG期临床试验，36例晚期或持续存在的子宫肉瘤，使用拓扑替 康(Topote-can)，CR 1例(3%)，PR3例(8%)，稳定12例(33%)，进展 20例(56%)。,治 疗,子宫肉瘤化疗的规定 子宫肉瘤以后不再谈及保留生育功能问题；术前可能的话可以给予1-2个疗程的化疗，动脉化疗最好；低度恶性的子宫内膜间质肉瘤术前不化疗；术后根据病理情况决定化疗疗程数：病理阴性：化疗3个疗程；病理阳性：化疗至EPI的足量即1000 mg/m2。,预 后,子宫肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大可能与不同病理类型及诊 断标准有差别有关。总的说来，平滑肌肉瘤5年生存率多数报道较好，范围在20%63%(平均47%)，中国医学科学院肿瘤医院48例平滑 肌肉瘤5年生存率为46.8%。中胚叶混合瘤较差，5年生存率20%30%。,谢谢大家！,
